火力发电厂典型事故案例汇编

典型事故案例汇编

当日14时30分负责调整捞渣机刮板间距的小组要试转捞渣机，小组负责人安排工作组成员李某到零米值班室要求启动捞渣机，值班员韩某两次对李说“碎渣机中有人，不能启动”，李说“没人，可以启动”。韩没到现场检查，按启动程序转动Ｊ碎渣机，将另一工作组成员卢某的右腿绞住，救出后送大庆医院抢救，当晚做了右腿高位截肢手术。

【事故分析】

1．锅炉本体班同一系统两项作业均无工作票，属于严重违章作业。

2．两项作业同时进行，又属交叉作业，班组没有组织事前危险点分析，未制定可靠的安全措施，工作前班长未组织两个工作组成员在一起布置安全措施和进行安全交底。

3．班长工作不细，分工不明确，没有明确谁是工作总负责人（监护人）谁是工作联系人，组织工作混乱。

4．在碎渣机内工作虽然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣机在不停电的情况下进去作业，属于违章冒险作业。

5．班长做为工作总负责人（监护人）在监护过程中没有认真履行监护职责，离开现场去处理其它缺陷时，又不指派临时监护人。副班长也离开监护岗位做其它工作，严重违反工作监护制度。

6．零米值班员对检修人员无票作业，不但没有制止，而且又听从检修人员指挥，随便启动设备又没向司炉或班长汇报。

7．检修提出要求设备试转，运行人员虽然两次提出异议，便启动设备之前，没有按“规程”规定到现场进行实际检查。

【吸取教训】

1．严格执行安全工作规程，按“规程”规定的工作票使用范围，必须履行工作票制度，严禁无票作业。

2．每项工作开工前，必须由工作负责人带领，开展事前危险点分析术１安全措施交底，全体工作人员明确具体危险点及防范措施并签字后，方可开始工作。

3．－切转动机械检修和消缺，必须拉开电源。低压设备特殊需要频繁启动方能作业的项目，也必须开工作票，可以不拉电源，但必须设专人负责、专人联系、专人监护，启动按钮除挂明显标志，还应派人到开关处死看死守。

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4．工作负责人必须严格履行监护职责，不间断地对工作人员进行监护，不得从事其它任何工作，离开现场时，必须指定专人代行监护职责。

5．转动机械启动试运前，必须履行试停送电联系单，运行人员操作前必须到现场检查工作组成员确已全部撤离现场后方可启动设备

黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死 (1996年)

【事故慨况】

1996年4月19日8时10分，省火电四公司鹤岗电厂施工现场，吊车维护工王某在检查龙门吊车晃动时被吊车挤死。

4月19日上班后，班长在班前会上分配当日工作，并提出了作业时的安全注意事项，但没有分配7日刚从其它工地调回的王某工作，班前会后王某没有与班长请示就擅自上了吊车，该吊车司机7时45分登上吊车，被王某吓了一跳，发现王某由吊车横梁平台往下走，并随司机进入驾驶室，司机开动吊车后，王某发现吊车晃动厉害，非要上去检查，司机说“车行走晃的挺厉害，别上了”可王某说“不运行，看不出问题”，于是王某从梯子上到吊车横梁平台上，当小车行走3米多时，司机看到一个安全帽掉到驾驶室平台上，立即停车。走出驾驶室发现，王某躺在小车检修平台上死亡。

【原因分析】

1．这起机械伤害事故是在领导没有安排和无人监护下个人违章，蛮干造成的伤亡事故。

2、王某擅自从横梁平台钻进小车行走检修平台观察吊车晃动原因时，被行走的小车与吊车科支腿挤死，正常时送入小车检修平台必须经过驾驶室。

抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死 (1996年)

【事故概况】

1996年2月27日东电直属抚顺发电厂燃料分场发生一起输煤皮带运行中伸手去取东西而被皮带卷了进去造成死亡事故。2月27日燃料运行四班早8时接班后用刀号

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甲皮带上煤乙皮带备用，值班员丁某发现乙皮带尾部滚筒处地面有不少积煤，主动请示班长清扫， 8时30分班长联系燃料主控室将乙皮带运转起来，丁某带领４名卸煤工清理积煤，当地发现皮带跑偏时，便到中部调整跑偏托滚，之后又回到尾部，不知何故地上身穿过尾部滚筒拦杆，手臂被运转的皮带卷了进去，造成头朝下，脚朝上夹在上下皮带之间，撞到尾部滚筒，当即死亡。

【事故原因】

事故的直接原因就是伤者违反规程造成的。有安全防护措施上存在漏洞是事故的又一原因。案例６中输煤皮带及滚筒周围的护栏不全，案例７中转向滑轮坑，长期无盖板。

【吸取教训】

1．教育职工执行安全工作规程，尤其是当前冬季储煤紧张情况下，要以科学的态度对待各项规莫制度。

2．全面检查一饮输煤皮带两侧＆滚筒周围的护栏．发现残缺个全或不符合规程要求应抓紧整改补齐，对燃料输煤运输机械防止伤人的安全防护设施进行彻底检查。

3．临时工担任输煤皮带的值班员，清扫工的单位冬训期间要组织他们学习“安现”有关部分，提高他们的安全素质，熟知本岗位的安全知识。

4．进一步加强安全培训工作，切实提高职工的自我防护能力。

七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡 (1999年)

【事故概况】

佳木斯电力实业集团所属七台河多经公司1999年10月14日发生了一起临时工高空坠落死亡事故。七台河多经公司承包更换七台河电厂10kV电厂甲线柱油开关的施工，记日公司副经理胡某派本公司安装队金某去现场勘察，金某回来说看的是电厂乙线。14日9时15分胡某电话通知金某电已停完，可以作业，并告诉金电厂电源乱一定要验电挂地线。这时现场已开始工作。姜某已在杆上挂地线，已扎好腰绳，同时何某某和文某（死者男，33岁，临时工），在双杆的另一侧也已上杆，但刘某刚上至５米处未到位，末扎腰绳。在姜某用地线验电时（因当时没带验电笔）造成两相短路接地，发出弧光和声响，现场人员看到三人同时抱住电杆，几秒后位于另一杆中部的

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刘某哼了一声就头朝下掉下杆头部着地，经抢救无效死亡。

【暴露问题】

1．领导者违章。当看现场的人回来说是电厂乙线时，领导也不予以纠正，明知电厂电源乱，也过去现场勘察及交待安全措施，致使工作负责人的错误认为没得到纠正，造成误登带电线路，酿成事故。

2．对招用的临时工安全教育管理不到位，还用临时工当安全员。此安全员实属虚设，面临违章无动于衷，根本起不到安全把关的作用。

3．工作负责人严重失职，首先作业未开工作票，又没带安全工器具，接地线时不验电，竟同意用地线验电。作业前没有向作业人员进行危险点分析和安全交底。

4．作业人员安全意识差，严重缺乏自我保护能力，无视安全生产规章制度，不带验电器，接地线前不验电。未得到试‘可擅自登杆作业，安全帽习、系带。对用地线验电的蛮干作法，习以为常。

【防范措施】

1．作业前必须严格执行工作票制度，严禁无票作业，作业前必须坚持停电、验电、拴接地线，切实从技术措施、组织措施上把好安全生产关。

2．作业前要严格执行危险点分析铭ＩＪ度，对作业的危险点分析应做到全员参加，对作业全过程有针对性的分析，并提出防范措施。

3．对临时工进行一次整顿，不符合要求的坚决辞退，对临时工在安全上的管理要与正式职工同样对待和要求。

东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡（1997年）

【事故概况】

1997年4月12日8时 20分，东电三公司绥中施工现场吊装工地吊装三班工作组6人在吊装1号炉煤斗第二转运塔49米高处吊装钢梁并拧紧螺栓作业，因当时风力达6级左右，工地副主任考虑安全，决定停止作业并要求工作组成员下到地面，三人已下到地面，待第四人乔某（男22岁，临时工）从49米高处下来时。不慎发生坠落到零米，经抢救无效死亡。

【暴露问题】

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事故是由于临时工引起，我们单位的各生产分场也在大小修时雇佣临时工，但我们的管理又怎样呢？对待安全问题尤其是人命关天的问题，我们万万不能存在侥幸。思理和麻痹大意思想。

1．今后各单位招用的临时Ｊ：、民工及分包队伍，必须严格按电力建设及安全施工管理规定执行，认真进行资质审杏，鉴定合同及三级安全教胄。

2．加强对临时工、民工、分包队伍的安全管理，要向正式职工一样对待，混岗工作时应在有经验职工带领下工作，不能把危险程度超出力工承担能力的工作交给他们去做。

3．高空作为必须有可靠的安全措施，每时每该部要挂好安全带，严禁高空作业走钢梁，必要时应挂好防坠器。

4．高处作业的平台、通道要装设栏杆和水平拉绳。

赤峰电业局安全帽未带好高空坠落后摔成重伤（1999年）

【事故概况】

1999年9月1日赤峰电业局在进行城网改造工程施工中发生一起作业人员从梯子上坠落地面的重伤事故。当日赤峰电业局红山供电局配电运行班门人参加城网改造工程作业中，工作负责人口头讲解注意事项后，便分配工作任务开始作业，当刘某（伤者，男，41岁）完成自身工作返回地面后，看见另一组更换跌落开关很吃力，随后找来铝合金梯子与力工一起将梯子搭在跌落开关横担上，当刘某爬到开关横担处时，跌落开关横担突然向左侧倾斜下滑大约一米左右，刘某身体失去平衡，从距地面3米左右高处跌落地面，头右后都摔到水泥地面上，造成颅内因头骨刺破血管出血，颈椎第七节骨折。

事故原自：

2．跌落开关横担的支撑铁固定用的螺栓、螺母锈蚀严重，而且螺母扣未带满有松动现象。其上已有1个人在上面工作，又立上梯子再上1个人施加在跌落开头横担上的力超重，使螺母从螺栓端处脱出，两块支撑铁受力变形，致使跌落横担向左侧倾斜，刘某身体失衡坠落地面。

2．当时刘某安全帽佩带不符合要求，帽带未紧，在刘某坠落过程中人帽分离，

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发耳发电厂筹备处工程部

二〇〇五年七月

序 言

发耳4×600MW工程目前正处于建设和生产准备阶段，发耳电厂筹备处作为新组建的单位，各项工作千头万绪，但筹备处未雨绸廖，紧抓“安全是企业生命线”这一安全主题，除做好安全管理的各项日常工作外，专门组织收编各类典型事故，供全体员工学习，旨在从事故中吸取经验教训，避免类似事故在发耳电厂发生。

前车之覆，后车之鉴，学习事故汇编重在吸取事故教训，并能做到对照检查，举一反三，从自己的身上、自己的周围查找安全隐患。典型事故提醒我们要居安思危，否则一不留神这些事故就可能在我们的身边重演。

由于收集到的资料有限，本次将收集到的事故通报先进行简单的汇编供各部门学习参考，以后将根据事故资料的收集情况，适时在此基础上更新和完善后传给各部门。本次汇编得到了各级领导的关心和各兄弟部门的大力支持，在此深表感谢。希望在以后的收编工作中能得到各兄弟部门的支持，让我们共同努力把典型事故汇编的工作做到最好。

工程部 二〇〇五年七月

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目 录

人生事故 ......................................................... 4

贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年)........................ 4 纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤(2005年) .................................. 6 注意力不集中高空坠落死亡（2000年） ................................................................ 8 盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死 (1996年).................................................... 9 盘电临时工水膜除尘器内触电死亡 (1995年)...................................................... 10 盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡 (1995年)............................................... 11 盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工 (1995年)...................................... 13 盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤 (1995年).............................. 14 盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折(1995年) ....................... 15 盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤(1997年) ........................................... 15 外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤 (2003年).......................... 17 西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤 ....................................................... 20 牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡 (1999年).............. 21 佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人(1998年) ........... 22 秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死 (1997年)...................... 22 新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿(1996年) ........................................... 23 黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死 (1996年).......................... 25 抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死 (1996年).............................. 25 七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡 (1999年)...................................... 26 东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡（1997年） .................................. 27 赤峰电业局安全帽未带好高空坠落后摔成重伤（1999年） .............................. 28 佳木斯电厂清扫PT未严格执行工作票造成触电死亡（1998年） ................... 29 杨柳青电厂无票处理电除尘器故障触电死亡（1999年） .................................. 30 珞璜电厂6KV接触器故障致多人灼伤（2003年） ............................................ 31 华能平凉发电公司滑跌造成人身轻伤(2002年) ................................................... 40

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火灾事故 ....................................................... 41

黔北电厂#1机机头着火事故(2003年) .................................................................. 41 黔北电厂#2炉灭火跳机及火灾事故分析（2003年） ......................................... 42 电气试验引起火灾(1996年) ................................................................................... 45 牡丹江第二发电厂电缆着火全厂停电(1999年) ................................................... 46

交通事故 ....................................................... 47

盘电汽车吊刹车失灵翻车造成司机死亡(1998年) ............................................... 47 盘电职工煤场被运煤车压死(1988年) ................................................................... 48 营口电厂运备件大货车与摩托车相撞 (2003年).................................................. 49

锅炉事故 ....................................................... 50

鸭溪电厂#1炉熄火分析(2005年) .......................................................................... 50 纳雍二厂#1炉发生局部爆燃使二次风箱垮塌(2005年) ...................................... 56 盘电#1机组甩负荷锅炉熄火 .................................................................................. 57 盘电#2炉爆燃造成锅炉本体严重损坏(1998年) .................................................. 60 盘电#1炉事故放水动作造成事故放水管严重爆破（1994年） ......................... 62 黔北电厂#1机组A侧空预器瞬间卡涩锅炉熄火 ................................................. 63 黔北#1炉垮大焦使造成锅炉灭火（2003年） .................................................. 65 黔北#6炉送风机喘振磨煤机跳闸锅炉灭火停机(2003年) ............................... 68

汽机事故 ....................................................... 71

鸭溪电厂#2机电动给水泵整套损坏(2005年) ...................................................... 71 盘电#2机厂用电中断停机烧盘车电机 (1995年)................................................. 72 阜新发电有限责任公司汽轮机轴系损坏事故(1999年) ....................................... 73 华能汕头电厂#2机高压转子弯曲事故(1999年) .................................................. 79 大同二电厂5号机组启机过程中人员误操作引发烧瓦恶性事故 ....................... 83 阜新发电有限责任公司8．19汽轮机轴系损坏事故通报 (1999年).................. 85 华能汕头电厂操作检查不到位2号汽轮机高压转子弯曲事故 ........................... 89

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湛江电厂“6．4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故通报 ............................................ 93 华能辛店电厂#4机汽封进水事故通报 .................................................................. 95 某电厂#5机组真空低保护动作停机的通报 ........................................................ 100 金沙发电分厂1号机在启动过程中操作不当的事故通报 ................................. 103

电气事故 ..................................................... 104

鸭溪电厂做50%甩负荷试验违章指挥造成#2高压厂变严重损坏（2005年）104 鸭溪电厂#1机由于人为和设备原因跳闸后事故扩大使#2机跳闸（2005年） ................................................................................................................................. 106 6KV断路器绝缘件湿污闪引起三相短路（1990年） ......................................... 110 黔北#1机组开机过程中出现机端过电压分析(2004年) ..................................... 111 黔北发电厂#1机ⅠB段厂用电中断使#1机跳闸 ................................................ 112 鸭溪电厂#1机6KV厂用ⅠA段切换失压事故(2004年) ................................... 114 黔北发电厂#2机组假并列时引起主汽门关闭 (2003年).................................... 116 励磁调节器同步变压器C相碰壳引起发电机振荡跳机 ..................................... 117 老鼠窜入6KV辅机断路器引起短路跳闸 (1990年) .......................................... 120 电流互感器二次开路造成发电机差动保护动作(2002年) ................................. 121 黔北电厂3号机 “励磁调节器故障”造成跳机 (2004年) .............................. 122

热工事故 ..................................................... 123

盘电扫卫生误碰“发变组故障”信号回路引起跳机（1998年） .................... 124 黔北电厂MFT 动作跳机分析报告（2004年） ................................................. 125 黔北电厂300MW#1炉MFT动作及事故处理过程的分析(2004年)................ 128 纳雍电厂#3、#4机组停机事故分析(2005年) .................................................... 130 纳雍发电总厂＃3＃4机组循环水控制系统处理经过(2005年) ........................ 135 关于纳雍电厂5月13～17日3号机组5次停机事故分析 ............................... 142 热工人员工作时误碰接线导致电泵切换 ............................................................. 146 热工人员误动表计造成停机事故 ......................................................................... 146

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人，要在发包方责任范围内对项目的施工安全负责。

6．每天领班在布置工作任务和相关的安全措施后，接受任务的所有工作人员都要进行签字，目的是让每一个人都知道工作任务与相关的安全措施。工作联系人也要签字，目的就是对这项工作的工艺方案和安全措施要清楚的理解，并要确认这些工作人员做这项工作是否合适。

【责任认定】

1.事故由上海市宝轻劳动服务公司组织调查上报；上海市宝山区安全生产监察局组织现场复核、取证，并以“宝安监监（2003）066号”文批复对上海市宝轻劳动服务公司负事故全部责任的认定。

2.电厂燃料部工作联系人冯朝辉没有及时跟踪和监督施工进展情况，未能在外包工程过程中尽到甲方的全部职责，对事故负有间接责任。

【处理意见】

1.上海市宝山区安全生产监察局以第2120030061号行政处罚决定书，作出了对上海市宝轻劳动服务公司罚款人民币贰仟元的处罚。

2.上海市宝轻劳动服务公司对事故责任人陆明云、沈迪良和工地负责人蒋纪明分别进行下浮工资和扣奖。（略）

3.电厂对事故间接责任人冯朝辉作出了离岗培训二周、扣发当月所有奖金、三个月生产奖、年终安全奖的处理。

4.鉴于电厂安全责任制，对其他相关人员处理意见：

（1）燃料部机械班领班顾微萍负有现场审核不到位的责任；离岗培训二周；扣发当月所有奖金、两个月生产奖、年终安全奖；

离岗培训内容：学习相关的安全规程和危险点预控的有关知识培训，培训期间协助燃料部做好危险点预控卡片的整理完善和完善检修工艺方案。

（2）燃料部检修主管邵新建负有直接的管理责任，对疏于管理要进行反省，保证工作的扎实落实；扣发两个月生产奖、年终安全奖50%。

（3）燃料部主任卢林发作为燃料部安全第一责任人, 负有直接领导责任，要从事故中吸取教训，按有关要求认真组织落实整改，扣发一个月生产奖、年终安全奖50%。

（4）对燃料部按安全生产责任书的要求进行考核。

（5）安监室人员负有对燃料部安全管理工作监督不到位的责任，近期要重点监

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督好燃料部安全管理的整改措施落实，要长期做好相应的监督工作。扣发当月生产奖、年终安全奖的30%。

（6）厂部对这起事故负有领导责任，特别是在去年发生事故后，对去年曾提出的一些措施，有落实不到位的情况，对去年发生事故的相关责任处理不到位。

对徐星雄、王建林扣发当月生产奖、年终安全奖的30%。 厂领导班子其他成员扣发当月生产奖、年终安全奖的20%。

西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤

【事故经过】

7月19日，西宁供电局红湾变电所按计划进行“10kV红五路#08开关停电、小修、保护定检、线路检修”工作，11：40分开关检修工作结束，检修工作负责人马××要求运行人员进行验收，11：43分该站值班长马××对#08开关进行验收，同时要求对负荷侧082刀闸操作卡涩(停电操作时，临时发现的缺陷)进行处理，马××拿程序锁钥匙插进#08开关柜门，然后拔出钥匙插入082刀闸进行试合，马××低头观察柜下方的082刀闸合闸情况，确认后马××合082刀闸时，母线侧081刀闸自动合闸(因#08开关与081刀闸有一组#9地线)造成带地线合闸，并引发10kV II段母线故障，2号主变10kV闭锁过流保护动作跳开，#12、#82开关，由于#08开关临近10kV分段#07开关，短路弧光又引发10kVI段母线故障，#1号主变10kV闭锁过流保护动作跳开低压侧#13开关，从而造成10kVI母、II母停电事故。081刀闸弧光短路时造成在#08开关柜下方观察082刀闸合闸情况的检修负责人马××颈部、右肩部轻微灼伤，灼伤面积8％。同时造成保护工作人员王××轻微灼伤。

【暴露问题及原因分析】

1．是081刀闸防误程序锁销子间隙过大，闭锁不到位，人为的强行操作，并且081刀闸与082刀闸之间有机械闭锁，从而造成运行人员合082刀闸时，机械联动合上081刀闸，造成带地线合闸。

2．运行人员对防误闭锁装置有机械联动不清楚，并且在程序锁销子闭锁不到位的情况下，盲目强行操作。

3．习惯性违章未得到有效控制，表现为无监护操作，票外工作及工作人员着装

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不符合要求。

【防止对策】

1．熟悉防误闭锁装置的功能，明确使用范围和管理规定。 2．全面核查防误装置的安装及使用情况。 1．在10kVI、II段母线分段处加装绝缘隔板。

牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡

(1999年)

【事故经过】

1999年11月14日，牡丹江电力安装检修有限责任公司在处理牡二电厂7主变压器油质不好过程中，为了达到过滤效果，决定采用蒸汽加热方案，并在＃7主变附近梧设了临时苫布棚，将滤油设备罩在棚内，由于室内外温度低，最后决定采用电加热器与压力式滤油机串接方式加热变压器油，晚间刀时，值班人员张某去侧所，王某坐在凳上看书，待张某回来时，发现苫布棚内起火，15时零时30分左右，将火扑灭，检查现场时，发现王某的尸体已被严重烧焦。

【事故原因】

1.经对王某死亡过程分析情况看，王某处理油加热器缺陷时，既没停电，也未停止油循环，是本次油着火及本人致死的直接原因。

2.油加热器元件根部焊接存在缺陷，导致在运行中蕊管脱落是本次着火的主要原因。

3.加热器使用前未进行认真检查，缺陷未能发现是油着火的间接原因 4.加热器接线端子没有加装防护罩措施是此次油着火的间接原因。

【经验教训】

1.处理运行设备缺陷必须停止设备的运行，在做好安全措施后方可进行。 2.对新使用的临时设备一定要掌握其性能，并做认真的检查后方可投入。

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佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人(1998

年)

【事故经过】

1998年8月20日12时20分，佳木斯东方热电厂因＃6炉水冷壁突然发生爆破，泄出的汽水连同热灰从乙侧除焦口喷向零米空间，使完成＃6炉除尘器冲洗管清扫任务，途径到此的冯某被高温灰、水烫伤，经抢救无效，于当日21时死亡。

【事故原因】

除焦门未上锁封住，当水冷壁管突然大面积爆破产生的正压将除焦门冲开。泄出的汽水连热灰喷出，将路径到此的冯某烫伤并致死。

【经验教训】

1.锅炉“四管”’爆破本是一种常见的事故，但如果设备存在其它缺陷，、哪怕是很小的缺陷就可能扩大成人身死亡事故。

2.工作中一定认真执行规程，不能流于形式。如锅炉运行中规定了各人孔门、看火孔、除焦门等都应紧闭锁住。

3.锅炉爆管停炉后运行人员听到强烈的爆破声，并看到大量灰尘及蒸汽从炉膛内喷出，不去现场检查，只是停炉就算完事。

4.人员不应在各人孔门、检查孔、看火孔、险焦月等处停留，如在其工作，应与司炉联系好，同时应按要求着装。

秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死 (1997年)

【事故概况】

1997年6月8日8时40分秦皇岛热电厂锅炉管阀班焊工班共５人对＃３炉定排扩容器围极进行焊接工作，考虑容器内通风不好，向扩容器内充氧气，安全员及在场工作负责人等其它人员不但没有提出疑，问却一起动手向扩容器内充氧、．９时二又分左右，工作负贡人张某某的手套被焊花引燃，并没有引起张本人及现场安全员．的警惕，随后工作负责人离开人孔！刁处，容器内两位焊工继续工作时，火花引燃魏某某衣裤，因容器内氧气浓度高助燃迅速，焊工张某帮助魏某扑火时，自身衣物也引燃，高某见火扑不灭，拉魏某没拉动。随即爬出扩容器（此人受轻伤）因扩容器内烟气大

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一时无法进入，又无灭火措施，１１时左右，魏某才被从扩容器下部割孔敕出。人早已被烧死。。

【爆漏问题】

1.现场施焊人员严重违反《实现》（热机部分）第３８１条等相关在容器内工作“严禁向内部输送氧气”等规定。

2.安全意识极其淡薄，现场工作人员没有一人对向容器内充氧气提出异议，且一起群体违章，结果是“自己伤害了自己”。

3.现场监护形同虚设，工作负责人思想麻痹到了极点，一起帮忙向容器内充氧，手套着火仍不中止工作，更不用说监护别人，完全失职。

4.工作现场安全防范措施有严重漏洞，没有采取安全通风及灭火措施。 5.特种培训、安全培训以及班组安全学习存在严重的形式主义。两天前焊工班安全活动中记录着“安全第一，要遵章作业，不要麻痹大意”，但仅两天，行动完全是另一样，没有结合专业的特点、工种的特点，作业的环境在干活前学习《安规》相应部分。

【吸取教训】

1.检修人员作业前必须结合专业的特点，工种的特点、作业的环境，学习《安规》的相关部分，用以完善安措，决不能搞形式主义。

2.对特殊环境下作业，如容器、粉仓、油罐、酸碱罐、地下通道等亩关的安全措施必须要针对作业对象的特点来制定，由车间专工亲自制定并由车间主任雷查后，报安监处批准后实施，必须把住安全措施关。

3.生产技能培训、安全培训、班组培训及班组安全学习、安全活动要落实到实处，杜绝走过场和不负责的虚假现象。

新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿(1996年)

【 事故概况】

1996年2月2日，新华发电厂锅炉本体班在＃3炉捞渣机和碎渣机的改进工作中，将工作人员分为两组，一组由5人组成，调整捞渣机刮板间距，另一组由4人组成处理碎渣机内部冲灰水管。

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典型事故案例汇编

盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死 (1996年)

【事故经过】

1996年8月13日15时许，燃料运行民工班班长吴X（死者）带领本班4人前去#8输煤皮带尾轮处清理轨道两侧通道上的积煤，4个民工在清理积煤，吴X在#8带运行值班室休息了大约10分钟。#8带运行值班人员在作启动前检查时看见吴X在推土机班和几个人说话，16时9分#8带及斗轮机启动开始取煤，此时在尾轮清煤的民工胡XX看见吴从#8带头轮往尾轮既从东向西对他们走来，还未走到就又返回与斗轮机相向而行。16时10分左右，胡XX无意中抬头看见吴X躺在斗轮机控制电源箱靠西侧的地上向他招手，胡XX与鲍XX先后跑到吴身旁，准备将吴X扶起来，吴X说：“不能扶起来，快把皮带拉停，打电话叫部领导下来”。16时14分左右有关人员到达现场，迅速组织救护，经厂医务室李医生现场诊断为内脏受伤，即刻用担架抬上救护车送往盘江矿务局总医院急救，于19时20分动手术，全力抢救无效于8月14日零时20分死亡。主治医生手术诊断为：脾脏破裂、肾脏破裂、胰腺破裂、通往下肢的动脉血管破裂，造成体内大量出血。

【事故原因】

1.在吴X通往工作地点的途中，当斗轮机行走至控制电源箱处时，其间距离较小，吴X心存侥幸心理，硬从其间通过，正好被斗轮机爬梯护栏挤压在控制电源箱上，是造成该事故的直接原因。

2.由于斗轮机控制电源箱现场布置不和理，当斗轮机行走至该电源箱处时，两者之间的距离较小，而它们之间又是人行通道，这就给安全生产埋下了隐患，是造成这次事故的间接原因。

3.皮带机、斗轮机等机械启动运行时的警告信号（如蜂鸣器）不太明显（如声音小），危险点无明显标示牌等，也是造成此次事故的一定原因。

【事故暴露问题】

1.一些部门存在长期对职工的安全教育不够，安全管理存在真空地带，未真正落实“安全管理，层层有人负责，并把工作落到实处”的严格要求。

2.部分职工缺乏安全生产紧迫感，一贯放松了对自己的要求，遇事常常冒险蛮干，自我保护意识极差，习惯性违章突出，临危应急缺乏经验。

3.现场装置性违章严重，危险地段无警告标志；机械运行存在设计、安装上的缺

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陷，警告信号不明显而在生产中并未消除这些隐患。

【防范措施】

1.各层领导时刻不忘安全，真正履行“安全第一责任者”的神圣职责，加大安全管理、安全宣传攻势；深入持久地开展反“三违”活动；认真查找、总结不安全因数，将隐患消灭在萌芽状态。

2.多次事故中均有现场装置性违章的事实，全厂范围内进行仔细的装置性违章检查，举一反三，加以整改、完善。

3.职工应加强学习，严格要求自己，增强对自己、对厂、对家庭的责任感，提高自我保护意识，工作时对现场的不安全因数应有清醒的认识，并做好各种事故予想。

4.对在设计、安装以及设备本身先天的不足、隐患，工作中应善于发现，及时消除其对设备本身及人身的威胁。

盘电临时工水膜除尘器内触电死亡 (1995年)

［序］#1机组停运检修，由于水膜除尘器内积灰垢严重，影响其正常工作，需要彻底清理。该项工作便承包给锅炉运行临时工包XX（死者）完成。在工作中，包违规工作造成触电死亡。

【事故经过】

1995年8月3日下午，运行分场临时工包XX与锅炉专业临时负责人马X签定了清理#1炉水膜除尘器的承包合同（合同规定，工作过程中一定要使用行灯照明；不得随意变更工作成员；无人监护时，不允许随意加班），于次日8时包开始工作，至8月8日下午#1、2、3除尘器已清理完毕，仅#4除尘器剩下部分积灰。

8日晚19时40分，包私自带领6个民工来到#4除尘器现场加班（包原找的民工不愿干，包擅自临时找人顶替），发现除尘器工作照明不亮，包便自己去接照明（违反规程规定进行操作，所接照明电压是220伏），照明接好后，大约20时左右进入除尘器内开始工作，发现照明灯摆放偏斜，包去移动照明灯泡，右手触摸到灯罩的金属部分，造成触电倒地（约20时10分）。其他民工见状，立即将电源切断，但电源并未即时切断，因为包手里的灯仍然亮着，第二次才将包触电的电源切断。民工们一边

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对包采取人工呼吸抢救，一边汇报了当班运行人员，运行人员即刻电话通知医务人员，同时汇报有关领导。20时20分左右，医务人员及有关领导赶到出事现场，将包转移到生办楼急救室进行抢救，21时40分送往月亮田矿医院，经抢救无效死亡。

【事故原因】

1.包已是入厂多年的民工，是经过安全教育培训并考试合格上岗的，8日下午收工时，擅自撤除安全防护措施（将36伏行灯及行灯变压器折除交给另一民工张元祥），至晚上私自加班时而失去照明，擅自搭接电压220伏的灯作为工作照明，是造成这次事故的直接原因。

2.包违反合同规定，私自变更工作成员，未得任何人许可的情况下加班，无人监护，随意工作，是造成这次事故的间接原因。

3.包等人对电器使用常识不甚了解，拿灯时应拿绝缘手柄而不应拿灯罩的金属部分；当包触电时其他人两次才将电源断掉，增长了包触电时间，也是造成这次事故的重要原因。

4.对临时工的安全教育不够，管理不严；签定的合同也不够严谨（如未规定明确的作业时间），是一定的事故隐患。

【防范措施】

1.进一步加强对民工的安全培训教育，提高民工的安全意识及自我保护意识；提高民工“三不伤害”意识。

2.凡非民工长期从事的熟练工作，现场均应派人指导和监护。

3.完善我厂民工进出厂区的管理制度，严格执行，防止非工作人员非工作时间仍能进入生产区域。

4.进一步完善容器内及潮湿的地方工作必须使用安全电压作工作照明等的管理工作，防止人身触电事故发生。

盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡 (1995年)

【事故经过】

1995年5月18日16时0分，检修部锅炉本体班钳工何XX（工作负责人）和焊工黄X补焊完#2炉#2角上层三次风管漏粉缺陷后，发现#2炉#5一次风管方圆接头处

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也在漏粉，何遂于16时05分到集控室与锅炉运行值班人员联系处理该缺陷。运行人员便布置安全措施（停运#5给粉机，关闭#5一次风门），检查完善后，交代何可以开工。何与黄于16时10分一起上到#2炉前14.5米平台，共同搭好施工场地的跳板，何系好安全带，黄将把钳、手套、榔头、面罩、焊条等工具递给何，何便自己开始补焊工作，并未注意黄的去向。

大约16时45分，何补焊完工后，喊黄收工，连喊数声均无人回应，于是自己收起工具走到#2炉#1角10米平台，看见#2炉给水操作平台微喷水管处躺着一人，头部有一滩血，见是黄侃，即跑到#2集控室叫上邹X、周XX等人对黄进行现场急救，同时通知医务室及相关领导到场，将黄立即送往盘江矿务局总医院急救，经全力抢救无效，于5月18日19时30分死亡。

事后现场勘察发现：黄是在工作中休息时，座靠在14.5米平台前边缘右侧立柱上打盹摔下的（休息中用安全帽垫做）（落差4.5m）。

【事故原因】

1.安全意识淡薄，自我保护意识差，休息中擅自解除个人安全防护工具（安全帽），违章违纪，是造成这次事故的主要原因。

2.“张冠李戴”，工作负责人应是该项工作的监护人而自己进行补焊，失去工作监护，是这次事故的间接原因。

3.装置性违章：平台本应有护栏等设施，而当时现场却没有，也是此次事故的间接原因。

【暴露的问题】

1.职工安全意识淡薄，自我保护意识差，进入生产现场后有不带或带有不使用安全防护用具的现象。

2.安全教育不够，习惯性违章严重，工作随意性大。

3.安全管理有死角，未彻底更除现场的装置性违章现象，留下安全隐患。 【防范措施】

1.大力开展安全教育活动，强化职工安全意识，提高自我保护能力。 2.以“三铁”反“三违”，严抓工作中的违章违纪行为。

3.加大安全管理力度，不留死角，认真检查现场安全隐患和装置性违章现象，加以整改。

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盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工 (1995年)

［序］1995年8月29日，在我厂搞技改的水城路桥公司更换输煤系统#5甲→#6甲皮带落煤管，用#5带头轮吊物孔运输所需物料时，参与工作的民工包某站在起吊重物下，被落下的电动葫芦减速器砸在头部，当场死亡。

【事故经过】

1995年8月，盘电输煤系统进行部分技改工作，由水城路桥公司施行，我厂机修人员协助。29日8时30分，工作负责人田XX办理了更换输煤系统#5甲→#6甲皮带落煤管的厂内申请和工作票，许可工作成员八人。

更换所需物料需由零米运至现场，田XX向生技部联系用电梯运送，但#1、2电梯均有缺陷，不能使用，于是用#5带头轮处的电动葫芦起吊。朱XX9时20分联系二次班陈侃接电动葫芦电源，10时40分接好，试转正常后，朱XX安排包XX拿麻绳到#6带平台往下放至零米拉钢丝绳，钢丝绳拉至吊物孔1/3处时，田XX拿起滑轮及另一根2米长的钢丝绳到#5带头轮，准备安装滑轮。此时包从伦走到吊物孔下（零米），主动指挥包XX拉绳子，被朱XX喊出，交代吊物孔下不能站人后，便走了。当朱XX离开2米左右时，听到响声，回头一看，包从伦已被落下的重物砸中，当场死亡。原来，田XX在安装滑轮时被电动葫芦挡住，就拿起电动葫芦控制手柄，见零米无人，操作移动电动葫芦，以便安装滑轮，哪知包从伦神不知鬼不觉的又到了吊物孔下，田XX一按动控制按钮，电动葫芦左侧的减速器就落下，刚好砸在包的头上，酿成了这幕悲剧。

【事故原因】

1.包某严重违反安全规定，擅自跑到使用中的起吊设备下，是造成这次事故的主要直接原因。

2.电动葫芦质量存在严重的缺陷，紧固螺栓仅有4颗且有松动现象，未吊重物即落下，也是造成这次事故的主要原因。

3.工作人员安全意识淡薄，所使用的工、器具用前未作详细检查，是造成事故的一定原因。

4.工作现场混乱，安排工作不当，加上工作成员自我保护意识差，也是此次事故

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发生的一定原因。

【防范措施】

1.加大安全管理力度，特别对民工、临时工强化安全教育培训，提高自我保护意识及“三不伤害”意识。

2.严格执行安全规定，对使用的工器具作定期检查和维护，起重设备等还应作试验，检验其工作可靠性。

3.严肃认真地对待每项工作，有布置，有检查，并多作事故预想。

4.大力开展现场的以“三铁”反“三违”活动，杜绝工作中一切不安全行为。 5.所有的吊物孔，均应加装围栏并悬挂警告标志。

盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤 (1995年)

【事故经过】

1995年8月14日，我厂车队一辆大货车载着装满烧碱的碱罐停靠在化水处理的酸碱储存罐旁，等待吊罐。15时40分左右，车队驾驶员兼起重工刘X驾着本厂贵B/30024#QY20A汽车吊执行起吊任务。起吊过程中，由于刘对重物估计不足，未将汽车吊平衡支脚全部伸出，使吊车失去平衡而倾倒。发生倾斜时，刘即慌忙推开驾驶室门欲跳车，还未跳出即被车倒下压在堆积的原煤上，造成刘右腿关节错位，吊车吊臂损坏的事故（吊车修复费用达101689.27元）。

【事故原因分析】

1.驾驶员对所吊重物凭估计办事，未按起吊规范作业，在未将吊车平衡支撑脚伸出的情况下即起吊重物，是造成车辆倾翻的主要直接原因。

2.驾驶员对车辆倾翻的危险性估计不足，盲目跳车是造成人身轻伤的主要原因。 3.安全管理不力，对大型起吊作业无人监护也是造成这次事故的次要原因。

【防范措施】

1.强化安全教育及管理工作，杜绝违章作业，规范操作。 2.职工自身应加强学习，提高技术水平和临危应变能力。

3.安全工作要真正落到实处，特别是领导重视，严格执行工作监护制度。

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盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折(1995年)

【事故经过】

1995年11月29日，#2机满负荷运行，二抽至辅助蒸汽联箱电动门原在关闭状态开不出。该电动门位置在5米层平台下约1米处，但电动头接近平台，检修极不方便。即日21时左右，汽机分场检修工程XX等人奉命来到现场，准备将该门开出，履行工作许可手续后即开始工作。经检查，该门阀杆套筒损坏，门不能直接开出，遂将电动头撤除，在阀杆上套上一套筒，阀杆末端拧上一颗螺母，利用套筒抵在盘根压盖上，拧螺母将阀门开出。程紧握扳手，弯着腰费力的拧着螺母，当阀门开出一点后，突然阀杆有效行程全部弹出（阀内有2.6Ma左右的压力，阀杆弹出是受压所致），将程右手连扳手一起挤压在5米平台顶板上，造成其右手手掌第二掌骨开放性骨折。后经治疗，于12月6日康复。

【事故原因】

1.工作场地狭窄、局限，带压作业，是造成事故的直接原因。

2.工作人员缺乏经验，工作中未采取有效防范措施，安全意识不强，是发生事

故的次要原因。

3.布置安全措施不周全，考虑欠妥，也未说明高温高压的危险，也是此事故的次要原因。

【防范措施】

1.加强安全知识和业务技术的教育培训，提高生产技能及安全意识。

2.多研究生产对象，掌握其结构特点及性能，工作前作好各种事故预想。 3.严格执行安全规程，布置安全措施应完善，正确，认真考虑隔绝范围并向工作人员说明哪些有高温高压的危险。

盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤(1997年)

【事故经过】

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1997年12月22日19时35分左右，汽机运行人员余XX（零米值班）在恢复#3机#1给泵为热备用的工作中，松动其出口电动门时，集控室除氧给水值班员雷XX在没有与零米值班员取得联系的情况下，习惯性地触动盘上出口电动门按钮，导致出口电动门手轮高速旋转，打伤操作人员余XX的左手腕部，医院鉴定为开放性骨折。

【事故原因】

1.除氧给水值班员雷XX操作前不进行联系，也不核实电动门的状态，凭印象，习惯性的盲目操作，是造成该事故的直接原因。

2.当班班长下操作命令时，明确指出出口门电动前必须就地用手松动，而接令人擅作主张即用电动操作，当班司机不过问也未实行操作监护。

3.检修人员修完给泵后，向零米值班员交代了有关检修情况和更改内容，而值班员既不进行认真记录，也未向当班司机、班长汇报。

【暴露的问题】

1.值班人员责任心差，思想麻痹大意，操作程序混乱，工作联系制度形同虚设，习惯性违章严重。

2.缺陷管理混乱，司机、班长均无给泵缺陷记录，检修后也未补填缺陷单或在缺陷记录本上进行登记。

3.检修人员工作一相情愿，不办理工作票即在重要辅机上工作，也未按规程规定：无票抢修，也应按工作许可程序进行工作许可。

【防范措施】

1.进一步强化职工安全生产思想意识，强化责任心教育。

2.加强反违章的监督检查，即时纠正违章行为，严格执行操作联系、监护制度，严格操作下令、复诵命令制度。

3.抢修工作，也应按缺陷管理制度进行填单、登记；工作前认真履行工作许可手续，完善安全措施。

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外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤 (2003年)

【事故经过】

2003年8月31日早班燃料运行发现#1卸船机机内皮带东侧边丝磨断约6米，9月1日早上，燃料部策划决定更换此#1卸船机机内皮带，工作安排由宝轻劳务公司派员进行，并实行“检修工作票”双签发。

宝轻公司由签发人蒋纪明安排沈迪良作为工作负责人，工作班人员为张××、王××、陆明云等5人承担此工作。电厂燃料部派出冯朝晖作为工作联系人协调。宝轻公司工作负责人沈迪良按要求进行作业危险点辨识和确定预控措施、安全交底后，工作班成员全部在《预控措施卡》上签字。8：50’检修工作获运行许可。

整个上午作业内容主要是吊起固定#1卸船机机内皮带的罩壳、和拆卸机内皮带栏杆等；下午的作业内容则是割断皮带和牵引新皮带，然后进行胶接。由于当时C—1B皮带正在进行卸煤作业，沈迪良（工作负责人）与工作班人员张××、陆明云考虑到割断上层皮带，可能会对运行的C—1B皮带造成影响，遂自行决定在返程皮带靠近尾滚筒4米左右处割断机内皮带，这样既不影响C-1B的运行，又能利用下垂的皮带牵引新皮带。

13：10’左右工作班人员陆明云头朝西的钻进机内皮带正、返程之间，跪着由西向东倒退着切割旧皮带（此过程由于现场临时决定，没有重新进行危险点辨识，因此也没有采取防止高空坠落安全措施）；13：25’左右当陆切割开旧皮带的三分之二时，准备从旧皮带的正、返程中间往东退出，返回平台继续切割；在退出的过程中，右脚踩在一根电缆管上着力，突然电缆管的铸铝接线盒断裂，造成陆明云从4.8米高度（电缆管与地面的高度）坠落地面。造成宝轻劳务所职工陆明云（男、39岁、初中文化程度、机械检修作业8年工龄、焊工5年工龄）右手手腕和骨盆右侧骨折，经上海市第六人民医院对其“右手大拇指上方和右手腕上部分别埋入2根钢钉，并用一根万向不锈钢连杆进行牵引，来固定右手腕；右髋关节内安装一块钛合金定位铁板，帮其恢复”。并于9月25日离院，在家疗伤。

【事故原因】

1.宝轻公司现场工作负责人沈迪良，在改变施工作业方案后未与甲方工作联系人联系，未重新进行危险点辨识和采取预防措施；并擅离工作现场，对危险场所作业失去监护，是事故的主要原因。

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2.宝轻公司作业人员陆明云违反安全操作规程，高空作业未使用安全带，脚踩不宜作为支撑的电缆管，致使电缆接线盒断裂，造成高空坠落事故，是事故的直接原因。

3.电厂工作联系人冯朝辉在作业现场没有及时跟踪和监督施工进展情况，督促施工安全措施(改变检修工艺方案后的安全措施没有做，作业危险点也没有进行辨识。)的执行，工作联系人的职责没有到位。是事故的间接原因。

【防范措施】

1．禁止施工单位的任何人随意改变已确定的检修(技术)工艺方案; 如确因工作需要改变的，必须征得发包方的同意，办理相关手续，并重新进行危险点辩识与做好安全措施。

对外包工程没有工艺方案的，在开工前一定要事先确定工艺方案，这不仅是外包工程的要求，也是体系标准的要求。

对于从来没做过的工作，必须要事先编制工艺计划（或工作步骤），并做好相关的安全措施和对作业危险点进行辨识。如确因工作需要改变工艺计划（或工作步骤），必须征得发包方的同意，办理相关手续，并必须进行危险点辩识与做好安全措施后，方可开工。

2．禁止各施工作业项目工作负责人擅离工作现场，如确因工作需要离开工作现场的，要中断或停止工作，并采取相应的措施。如不能中断或停止工作的，必须指定临时工作负责人并对其进行交底，并及时向发包方工作联系人报告。

3．从合同源头抓起，在签订工程合同时就要明确承、发包的安全责任，包括组织现场安全施工管理的贯彻落实等。对在外包工程应该明确在交任务的同时要交施工方案与相关的安全措施，发包方的项目主管部门必须用文件包（任务书）的形式来布置任务，对承包单位进行必要的安全、技术交底，并经承包方签字确认。承包单位在接受项目任务后，针对该项目施工的要求，应事先要制订出相应的施工安全、技术措施，并在施工中严格执行。

4．在审核施工的工艺方案时，发包方审核人必须按照规范认真地进行审核，对方案的确定性审批人要负全责。工作联系人必须确认了解工艺方案并掌握具体的安全技术要求。

5．对外包工程项目明确电厂工作联系人就是项目代表，发包方的安全第一责任

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典型事故案例汇编

加重了伤者的受伤程度。

【暴露问题】

1．工作负责人没有宣读工作票，只是口头原则布置，没有交待本次作业的的最危险的注意事项，放弃监护，自行登台作业。

2．伤者本人安全意识淡薄，自我防护能力差，对本人工作是否安全心中无数。 3．跌落开关横担支撑铁验收时，没有及时发现螺母没带满扣。经过近10年的春、秋检未能发现设备缺陷，长期隐患未及时消除。

4．工作负责人对作业成员安全帽佩戴出现问题和违章没有及时制止和纠正，作业人员没有做到互相关心、互相提醒。

【吸取教训】

1．严格执行工作票制度，作业前应认真宣读工作票。工作负责人在确保安全情况下，才能参加作业，保证工作人员在有效的监护下作业。

2．作业前应对设备外观检查是否存在安全隐患。

3．提高自身防护能力，使用各类工器具应安全可靠，特别是使用梯子要符合规程要求，在梯子上作业，也应将安全带系在牢固的构件上以防高空坠落。

4．正确戴好安全帽，帽带不仅要系，而且要系好，一但发生问题，可以减轻伤情。

佳木斯电厂清扫PT未严格执行工作票造成触电死亡（1998年）

【事故概况】

1998年5月22日，佳木斯发电厂一高压班，结合线路清扫，对线路ＰＴ电容器进行预试，上班后，由于工作负责人未到现场，代班长张某临时决定自己任预试工作负责人，并安排刊某操作，王某某担任记录和计算工作。10时35分，崔又安排李某进行Ａ相ＰＴ介损试验。李某登上单梯，崔将一次试验导线接好后，用绝缘杆把Ａ相ＰＴ一次试验导线挂好，接着把试验用导线另一头递到李某的手中，然后崔去查看前几项试验记录，这时另一参加实验人员发现接试器导线长度不够，需将西林电桥进行移位，在移动电桥时，将试验用电容器拉倒，此时李某叫了一声并连同梯子滑倒在地，经人工呼吸并送到医院抢救，终因触电击伤严重死亡。

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典型事故案例汇编

【事故原因】

1．在变更实验接线时没有将自耦调压器电源断开。

2．在李某手拿裸线变更接线时，正巧自耦调压器线圈零位断线，致使调压器产生输出电压。

【暴露问题】

1．班长在开工前分工不明确。

2．班长工作前布置安全措施不认真，事故当天班前会只交待了工作任务，没有强调安全工作注意事项和工作中的危险点。

3．执行工作票制度不严格，在本次试验工作中更换工作负责人没有按工作票制度履行手续。

4．试验设备在使用前没有认真检查。

【吸取教训】

这是一起电气试验引起的事故，在春秋检中都要对有关电气设备进行试验工作，通过这一案例，要求我厂的每一个参加电气试验人员一定在每一年的春秋检及常规预试工作中要牢记以下几点：

1．高压试验前一定制定详细的试验方案，包括工作内容、工作程序、人员分工、实全措施、危险点分析等。

2．高压试验前要对试验用的仪器设备进行认真的检查，对不合格有问题的仪器设备不得使用。

3．高压试验用临时电源必须经由两个串联电源开关，且有一个有明显断开的刀闸，同时试验电源必须加装过载保护装置。

4．实验过程中，在变更拉线或试验结束时，应首先断开试验电源并进行放电。电源拉送应明确专人负责此操作。

5．作业组成员之间一定要有相互关照意识。凡无论作业项目难易，每项作业前都要做好充分的准备工作，人员分工要具体，每个人都要切实履行自己的职责。

杨柳青电厂无票处理电除尘器故障触电死亡（1999年）

【事故概况】

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典型事故案例汇编

1999年4月2日8时35分，华能杨柳青电厂发生、一起检修人员违章作业的触电死亡事故。当日8时20分一名进行正常检查的配电检修工发现＃5炉1号除尘器，1室一电场下部阴极振打器没有振打撞击声，让运行值班员将该振打器控制方式由程控改为连续，以便判断是否存在故障，当时，检修除尘班班长、技术员尹某（死者）等人正在电除尘控制室，尹某在没有和其他人打招呼的情况下，自己来到了1号除尘器室1室一电场下部阴极探打器处，尹某擅自打开了1室一电场阴极振打器保温箱的检修孔，当伸手用石笔在振打轴上划线，阴极振打油所带46kV高压直流电对其放电，经抢救无效死亡。

【事故原因】

直接原因是严重违章作业，“直接在转动和带电设备上进行工作”，“无票作业”不与运行人员联系，擅动运行设备。

【吸取教训】

随着环保观念的加强，近些年新建的电厂和一些已建电厂相继将除尘方式由原来的水力、风力除灰改为电除尘，尤其电除尘的电气方面会经常发生问题，９５年９月7日吉林双辽电厂发生一起同样因除尘器故障，工作人员擅自进入带电运行场所，造成触电死亡事故。 从中吸取教训：

1.要清醒的认识到违章是实全生产的大敌，必须加大反违章力度。加强对工作负责人的实全教育，严肃认真，不折不扣的认真执行工作票无论作业项目难易程度如何，一丝不苟地落实工作票上的各项要求。

2.严肃监护制，监护人必须认真履行职责，无监护人不许作业。 3. 电气设备上作业必须严格执行停电、验电、挂地线的规定。 4.加强班组实全建设，认真开好班前、班后会及每周一次的安全活动。

珞璜电厂6KV接触器故障致多人灼伤（2003年）

【事故经过】

事故前运行方式为#3、#4机组运行，除灰6KV 09LGC一、二段母线由主厂除灰

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三路供电，6915开关，6931开关、除灰09LGC 母联6930开关处于合闸位置。除灰四路备用，6916开关合闸，6932断开。

10月14日9：10左右，检修工作负责人电气一班检修工吴秉忠与值长彭伟联系，要求＃4炉＃1飞灰空压机69324开关送电，试转电机，值长命令电气主值班员王涛监护，巡检员寇小华进行操作。9：20王涛、寇小华到达二期除灰配电室，此时检修电气一班班长邹建、吴秉忠已在配电室等待，运行电气专工何小兰、检修锅炉二班班长邓市民为了解电机试转情况也来到配电室。在王涛的监护下，巡检员寇小华进行操作。拉开了＃4炉＃1飞灰空压机693240接地刀闸，检查69324接触器确已断开，检查确认了接触器辅助电源已断开。9：24，在对接触器小车的推进操作过程中，接触器柜内突然发出闷响，并有电弧产生，有弧光和黑烟冲出。除灰6KV 09LGC一、二段母线联络开关6930跳闸，09LGC二段母线失电。

【抢救过程】

事故发生后，6名受伤人员全部跑出二期除灰配电室，何小兰马上打电话通知了值长；正在二期集控楼开调度会的与会人员，听到下面配电室发生异常声响和发现有黑烟冲出，立即中断会议，冲到事故现场，迅速安排车辆将受伤人员送往三军医大西南医院进行救治。

【事故现场】

事故发生后，检修和运行有关人员立即到现场，检查发现＃4炉＃1飞灰空压机69324接触器处于试验位置；69324接触器小车的电源侧三相触头烧损，负荷侧三相触头完好，三相熔断器均熔断；检查接触器三相对地和相间绝缘均为零。将接触器小车拉出，发现接触器柜上下触头挡板全开，无电弧烧伤痕迹。接触器负荷侧静触头完好，电源侧静触头烧熔(见附图2)，柜内有电弧烧熔的金属颗粒。

【事故原因】

1.对接触器小车的检查情况

1) 接触器小车电源侧触头及对应母线静触头烧熔。

2) 接触器小车及柜体全部因电弧烧黑，开关柜体侧面有拉弧现象。 3) 接触器三相保险全部熔断。

4) 对接触器表面清洁后，检查相间及三相对地绝缘全部为零。 5) 接触器三相触头确认断开。

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接触器各相通断检查

相别 阻值 L1 79 KΩ L2 105 KΩ L3 16 KΩ 备注 万用表测量 6) 小车开关电源侧和负荷侧触头对地绝缘均合格（拆除接触器一次保险）。

小车开关电源侧触头对地绝缘

相别 绝缘阻值 小车开关负荷侧触头对地绝缘 相别 绝缘阻值 7) 接触器SF6气压为0 Mpa。 8) 接触器解体后检查的情况（10月23日送专业厂家，重庆高压开关厂进行

解体）：

（1）A、C相动、静触头部分融化。

（2）C相静触头内弧触头（带驱弧线圈）由于固定铆钉熔化松动（未脱落）。 （3）SF6气室因电弧喷黑。

（4）接触器SF6气室安全隔膜冲破。

（5）取出接触器连接动触头（出线侧）后 ，用2500V摇表测量接触器母线侧与出线侧接头三相为0 MΩ，测量母线侧与出 线侧接头相间绝缘分别为1-2 MΩ。 （6）用2500V摇表测量接触器连接动触头相间绝缘均为0 MΩ。

（7）对接触器小室清洁后用2500V摇表测量接触器母线侧与出线侧接头三相及相间绝缘均为2500 MΩ。

（8）对触器连接动触头清洁后用2500V摇表测量动触头相间绝缘在10 MΩ以上。 2.原因分析

#4炉1#飞灰空压机检修后，在10月12日由机务联系运行进行试转启动，启动后50秒，空气安全门动作， 69324接触器开关A、B两相保险熔断，接触器外观检查无异常。当时怀疑空压机电机回路故障，电气试验班检修工温永涛测试电机绝缘、直

L1 40MΩ L2 L1 40MΩ L2 L3 13MΩ 30MΩ 备注 2500V摇表 L3 16MΩ 30MΩ 备注 2500V摇表 - 33 -

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流电阻合格；测量电缆绝缘合格。当天69324接触器开关未送电。

10月13日，电气检修一班班长邹建安排检修工孙建检查#1飞灰空压机69324接触器开关并更换A、B两相已熔断的保险。孙建到现场更换了A、B两相保险，检查跳合闸回路正常，辅助接点正常，并向邹建汇报开关无问题。下午邹建向电气主管马鲍兵汇报：开关保险已更换，开关检查没有问题。在16点10分，电气主管马鲍兵再次安排电气试验班（试验负责人黄蓉平）对空压机电机进行2.5倍直流耐压试验，试验结果正常。由于判断为空压机机械过载造成电机过负荷时间过长，使熔断器两相熔断，未测试接触器主回路绝缘及SF6压力（法方设计SF6气体无压力低报警装置）。 实际原因：6KV接触器的绝缘及冷却介质为SF6气体，使用旋转弧切断原理。10月12日，#4炉1#飞灰空压机启动后安全门动作后，接触器跳闸切断过负荷电流，产生截流过电压， 由于SF6气体压力低（从事后接触器解体分析）， SF6气体绝缘及灭弧功能下降，电弧不能熄灭，造成电弧二次或多次重燃产生复燃过电压，喷黑使接触器相间及对地绝缘击穿，造成相间短路使接触器A、B相保险熔断。

10月14日，由于判断为空压机机械过载造成电机过负荷时间过长，使熔断器两相熔断，电气专业要求锅炉检修人员将电机与空压机对轮脱开，进行电机单转试验。在对接触器小车的推进操作过程中，当小车电源侧触头与母线静触头处于似接非接状态时，由于接触器相间及相对地绝缘击穿造成短路，因为接触器内SF6气体压力极低致使接触器不能灭弧，接触器A、C相动静触头部分烧熔，接触器小室内 SF6气体超压致安全隔膜冲破；小车电源侧触头及对应母线静触头因为拉弧部分融化，产生的弧光和高温气流冲出将小车推至试验位置，将现场人员灼伤。

【暴露问题】

1.法方设计SF6接触器无SF6气体压力低报警功能，气体泄漏后运行中无法发现。

2.电气专业管理有漏洞。对10月12日出现接触器熔断器熔断后，电气专业未引起足够重视，只按照一般缺陷进行检查处理。

3.电气检修人员经验不足。开关熔断器熔断后，判断为空压机过载导致电机过负荷，仅对电机、电缆及开关控制回路进行检查，未检查接触器主回路绝缘电阻及SF6气体压力。

4.电气专业对外围设备重视程度不够，绝缘监督不到位，没有建立全面的技术

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档案。

5.贯彻规章制度执行存在漏洞，本次机务工作票停电后，电气未单独再办工作票进行检查（规定应办理），造成检查漏项。

6.危险点分析和预控措施不到位。工作人员安全意识及自我防护意识较差，与操作无关的人员进入了现场，结果造成不必要的伤害。

7.除灰运行人员对除灰厂用电系统事故处理能力不足，除灰厂用电故障后恢复时间过长。

【责任分析与处理意见】

1. 电气主管马鲍兵，在12日发生A、B相熔断器熔断后，安排电气一班、电气试验班分别对开关、电机、负荷侧进行检查后，当13日班组汇报开关、电机未发现问题，没有进一步组织查明造成熔断器熔断的原因，就同意送电试转；且对绝缘监督管理不到位，贯彻规章制度不严。对该次事故负主要责任。处罚：2000元。

2. 电气一班班长邹建，既未弄清开关是否存在问题，也没有查明熔断器熔断原因的情况下，安排送电试转电机。对该次事故负重要责任。处罚：1000元。

3. 电气一班工作人员孙建在检查开关工作中，只按照常规方法进行检查，在未查明A、B相熔断器熔断的原因情况下，就向班长汇报开关没问题，留下事故隐患，对该次事故负直接责任。处罚：1000元。

4. 检修副主任（负责全面工作）胡泽荣，做为部门安全第一责任人，对电气专业的管理不到位，对该次事故负管理责任。处罚：500元。

5. 运行三值值长彭伟，在检修人员联系送电时，未进一步了解落实该开关检查后的设备状况，危险点分析和预控措施不到位，就安排王涛、寇小华进行送电操作，对该次事故负有重要责任。处罚：1000元。

6. 监护人王涛、操作人寇小华在对检修后的设备状况未了解清楚的情况下，即进行送电操作；同时未严格执行有关规定，佩戴好防护用品；对该次事故负一定责任。各处罚：500元。

7. 运行电气专工何小兰，对电气运行人员贯规贯制的督促不到位，对该次事故负专业管理责任。处罚：500元。

8. 运行部主任文成明，做为部门安全第一责任人，对部门工作管理不到位，对本次事故负管理责任。处罚：500元。

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9. 安监室主任刘明辉，对外围工作贯规贯制监督不到位，对本次事故负监督管理责任。处罚：500元。

10.

厂副总工程师（绝缘监督组长）王俭，对绝缘监督的管理不到位，对本次

事故负管理责任。处罚：500元。

11.厂长助理（负责生产管理）廖树荣，对本次事故负领导和管理责任。处罚：500元。

12.厂长叶向东（安全第一责任人），对该次事故负领导责任。处罚：500元。

【防范措施】

1.加强对危险点的分析和预控措施的落实。

2.按照试验规程，年内对全厂SF6接触器、开关进行电气预防性试验及SF6气体压力普查。

3.对加装接触器SF6气体压力低报警功能进行可行性研究。

4.完善6kV开关及接触器的检修维护制度，要求对切断故障电流的开关必须进行开关断口、相间及对地绝缘测量，并测量SF6气体压力。

5.完善检修质量文件包及检修记录卡，做好开关检修设备台帐。

6.加强检修及运行人员的技术培训，增强检修及运行人员故障分析及处理能力。 7.提高检修及运行人员安全意识，增强职工自我保护能力，停送电操作时无关人员不能在现场逗留。运行人员在停送电操作时按规定戴好绝缘手套，增配个人防护面罩。

8.加强绝缘监督，完善绝缘监督档案，定期测试。

石洞口二厂外包施工人员高空坠落造成人身重伤(2003年)

【事故经过】

2003年8月31日早班燃料运行发现#1卸船机机内皮带东侧边丝磨断约6米，9月1日早上，燃料部策划决定更换此#1卸船机机内皮带，工作安排由宝轻劳务公司派员进行，并实行“检修工作票”双签发。

宝轻公司由签发人蒋纪明安排沈迪良作为工作负责人，工作班人员为张××、王××、陆明云等5人承担此工作。电厂燃料部派出冯朝晖作为工作联系人协调。宝轻

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公司工作负责人沈迪良按要求进行作业危险点辨识和确定预控措施、安全交底后，工作班成员全部在《预控措施卡》上签字。8：50’检修工作获运行许可。

整个上午作业内容主要是吊起固定#1卸船机机内皮带的罩壳、和拆卸机内皮带栏杆等；下午的作业内容则是割断皮带和牵引新皮带，然后进行胶接。由于当时C—1B皮带正在进行卸煤作业，沈迪良（工作负责人）与工作班人员张××、陆明云考虑到割断上层皮带，可能会对运行的C—1B皮带造成影响，遂自行决定在返程皮带靠近尾滚筒4米左右处割断机内皮带，这样既不影响C-1B的运行，又能利用下垂的皮带牵引新皮带。

13：10’左右工作班人员陆明云头朝西的钻进机内皮带正、返程之间，跪着由西向东倒退着切割旧皮带（此过程由于现场临时决定，没有重新进行危险点辨识，因此也没有采取防止高空坠落安全措施）；13：25’左右当陆切割开旧皮带的三分之二时，准备从旧皮带的正、返程中间往东退出，返回平台继续切割；在退出的过程中，右脚踩在一根电缆管上着力，突然电缆管的铸铝接线盒断裂，造成陆明云从4.8米高度（电缆管与地面的高度）坠落地面。造成宝轻劳务所职工陆明云（男、39岁、初中文化程度、机械检修作业8年工龄、焊工5年工龄）右手手腕和骨盆右侧骨折，经上海市第六人民医院对其“右手大拇指上方和右手腕上部分别埋入2根钢钉，并用一根万向不锈钢连杆进行牵引，来固定右手腕；右髋关节内安装一块钛合金定位铁板，帮其恢复”。并于9月25日离院，在家疗伤。

【事故原因】

1.宝轻公司现场工作负责人沈迪良，在改变施工作业方案后未与甲方工作联系人联系，未重新进行危险点辨识和采取预防措施；并擅离工作现场，对危险场所作业失去监护，是事故的主要原因。

2.宝轻公司作业人员陆明云违反安全操作规程，高空作业未使用安全带，脚踩不宜作为支撑的电缆管，致使电缆接线盒断裂，造成高空坠落事故，是事故的直接原因。

3.电厂工作联系人冯朝辉在作业现场没有及时跟踪和监督施工进展情况，督促施工安全措施(改变检修工艺方案后的安全措施没有做，作业危险点也没有进行辨识。)的执行，工作联系人的职责没有到位。是事故的间接原因。

【防范措施】

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1.禁止施工单位的任何人随意改变已确定的检修(技术)工艺方案; 如确因工作需要改变的，必须征得发包方的同意，办理相关手续，并重新进行危险点辩识与做好安全措施。

对外包工程没有工艺方案的，在开工前一定要事先确定工艺方案，这不仅是外包工程的要求，也是体系标准的要求。

对于从来没做过的工作，必须要事先编制工艺计划（或工作步骤），并做好相关的安全措施和对作业危险点进行辨识。如确因工作需要改变工艺计划（或工作步骤），必须征得发包方的同意，办理相关手续，并必须进行危险点辩识与做好安全措施后，方可开工。

2.禁止各施工作业项目工作负责人擅离工作现场，如确因工作需要离开工作现场的，要中断或停止工作，并采取相应的措施。如不能中断或停止工作的，必须指定临时工作负责人并对其进行交底，并及时向发包方工作联系人报告。

3.从合同源头抓起，在签订工程合同时就要明确承、发包的安全责任，包括组织现场安全施工管理的贯彻落实等。对在外包工程应该明确在交任务的同时要交施工方案与相关的安全措施，发包方的项目主管部门必须用文件包（任务书）的形式来布置任务，对承包单位进行必要的安全、技术交底，并经承包方签字确认。承包单位在接受项目任务后，针对该项目施工的要求，应事先要制订出相应的施工安全、技术措施，并在施工中严格执行。

4.在审核施工的工艺方案时，发包方审核人必须按照规范认真地进行审核，对方案的确定性审批人要负全责。工作联系人必须确认了解工艺方案并掌握具体的安全技术要求。

5.对外包工程项目明确电厂工作联系人就是项目代表，发包方的安全第一责任人，要在发包方责任范围内对项目的施工安全负责。

6.每天领班在布置工作任务和相关的安全措施后，接受任务的所有工作人员都要进行签字，目的是让每一个人都知道工作任务与相关的安全措施。工作联系人也要签字，目的就是对这项工作的工艺方案和安全措施要清楚的理解，并要确认这些工作人员做这项工作是否合适。

【责任认定】

1.事故由上海市宝轻劳动服务公司组织调查上报；上海市宝山区安全生产监察局

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组织现场复核、取证，并以“宝安监监（2003）066号”文批复对上海市宝轻劳动服务公司负事故全部责任的认定。

2.电厂燃料部工作联系人冯朝辉没有及时跟踪和监督施工进展情况，未能在外包工程过程中尽到甲方的全部职责，对事故负有间接责任。 【处理意见】

1.上海市宝山区安全生产监察局以第2120030061号行政处罚决定书，作出了对上海市宝轻劳动服务公司罚款人民币贰仟元的处罚。

2.上海市宝轻劳动服务公司对事故责任人陆明云、沈迪良和工地负责人蒋纪明分别进行下浮工资和扣奖。（略）

3.电厂对事故间接责任人冯朝辉作出了离岗培训二周、扣发当月所有奖金、三个月生产奖、年终安全奖的处理。

离岗期间培训内容：学习相关的安全规程，培训期间协助燃料部做好安全法规整理和完善检修工艺方案。

4.鉴于电厂安全责任制，对其他相关人员处理意见：

（1）燃料部机械班领班顾微萍负有现场审核不到位的责任；离岗培训二周；扣发当月所有奖金、两个月生产奖、年终安全奖；

离岗培训内容：学习相关的安全规程和危险点预控的有关知识培训，培训期间协助燃料部做好危险点预控卡片的整理完善和完善检修工艺方案。

（2）燃料部检修主管邵新建负有直接的管理责任，对疏于管理要进行反省，保证工作的扎实落实；扣发两个月生产奖、年终安全奖50%。

（3）燃料部主任卢林发作为燃料部安全第一责任人, 负有直接领导责任，要从事故中吸取教训，按有关要求认真组织落实整改，扣发一个月生产奖、年终安全奖50%。

（4）对燃料部按安全生产责任书的要求进行考核。

（5）安监室人员负有对燃料部安全管理工作监督不到位的责任，近期要重点监督好燃料部安全管理的整改措施落实，要长期做好相应的监督工作。扣发当月生产奖、年终安全奖的30%。

（6）厂部对这起事故负有领导责任，特别是在去年发生事故后，对去年曾提出的一些措施，有落实不到位的情况，对去年发生事故的相关责任处理不到位。

对徐星雄、王建林扣发当月生产奖、年终安全奖的30%。 厂领导班子其他成员扣发当月生产奖、年终安全奖的20%。

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华能平凉发电公司滑跌造成人身轻伤(2002年)

【事故经过】

2002年12月18日9:20#1炉D磨煤机出现异音，风磨班填写危险点分析预控卡，

办理工作票检查处理，我公司磨煤机为HP803碗式中速磨煤机。经初步判断异音是从磨煤机下部侧机体内产生的，主要是石子煤刮板磨损导致石子煤排出不畅引起的。检修工作需要打开侧机体人孔门进行检查处理，侧机体人孔门离地面大约.2.5m，因此，在工作过程中用升降平台（此平台在自然状态大约1.8m高）。磨煤机内部温度高通风冷却，直到13:00打开磨煤机下部侧体人孔门，因内部温度高无法工作继续冷却，14:30班组技术员孟科学与工作负责人王红卫到工作地点检查刮板的磨损情况，在爬至升降平台梯子0.8m处，不慎跌落，右臂撞在升降平台支承腿上，经医院拍片检查，右臂肱骨骨折，其他一切正常，目前在医院接受治疗。

【暴露问题】

1.在登高过程中未采取可靠的防坠落措施，监护工作不到位； 2.工作人员在登高过程中精力不集中，自我防范意识差； 3.工作组织不够严密，对登高过程中存在的危险因素分析不够。

【防范措施】

1.加强现场检修消缺工作的组织和管理，以合理的工序、工艺来减少工作过程中的危险因素，进而规范人员的作业行为；

2.进一步抓好危险点分析预控工作，提高分析的针对性和全面性，尤其是抓好工作过程中的落实；

3.全教育和培训，提高职工自我防范意识；

4.在#1、2炉总共12台磨煤机侧机体人孔门处加装固定平台，在此之前如有检修工作必须搭脚手架，严禁使用升降平台。

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火灾事故

黔北电厂#1机机头着火事故(2003年)

【事故经过】

2003年12月15日,早班，#1机组负荷300MW，A、B汽泵运行，CCS投入， 接班检查及巡检均未发现#1轴承处有油烟及其异味，10：25安监科朱XX出集控大门便见机头#1轴承与高压缸前保温冒烟起火，回集控喊灭火，机长陈X其立即带领人员至机头灭火，值长安排立即停运大机排烟风机，适当增大轴封汽压力，防止火苗被#1轴承箱内微负压吸入，同时，监视大机#1轴承振动、瓦温、回油温度及其它安全监视重要参数，均正常。火势扑灭后，检查主机各重要参数无异常，检查系前箱结合法兰处有油轻微外渗，渗出的油顺着基座逐渐侵入缸体及高排处的保温，引起着火。现场安排两名值班人员就地一直监视守侯，并备好消防器材，以防再次着火，并立即通知公安科人员及厂部、分场领导到现场。同时联系检修检查，并拆除被烧焦保温，准备重新更换。

11时00分经厂部同意，解除主机轴振大跳机保护，由检修将#1轴承箱罩壳掉开后重新投入保护。11时18分负荷250MW，值长令稳定该负荷运行。恢复轴封汽母管正常压力，配合检修拆除高缸与#1轴承处浸油的保温，并进行更换保温层的工作。

【事故原因】

此次火灾事故是由于#1轴承前箱的连接法兰处有轻微渗油，由于该处温度高，轴封漏汽较大，很难监视检查，造成长期渗油，油顺基座侵入高压缸及排汽口的保温，在高温环境下发生自燃引起着火。若当时火灾未得到及时发现及扑救，其后果不堪设想。

【存在的问题及反措】

这次火灾事故给我们再次敲响了警钟，一定要对漏油、渗油的地方采取适当的措施，将缺陷及时登入并通知检修处理，消除火灾隐患。此次事故还向我们提出了一个深刻的问题，那就是作为一名合格的值班员，该怎样做才能及时有效地发现车间内存在的隐患，这是我们一项长期的工作。因此我们日后的工作必须从小处着手，达到以下几个方面的要求。

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典型事故案例汇编

1.日常工作中，注意对主厂房内积油及其它易燃易爆物品及时清除，杜绝各种火源的存在，特别是电缆沟、汽机油系统、锅炉燃油系统、高温设备等重点防火部位，要坚持每班进行专项防火检查，对易漏渗油的部位除大值检查外，分场还要每周一查。

2.此次火灾发生在两次巡检中间，而且火灾报警装置也未报警，因此我们更应该引起重视，巡检高温设备时，注意其附近是否有气味、烟雾等异常情况，及时汇报处理。

3.各台机组间巡检时间尽量错开，以减少主厂房内无人巡检的时间，另外建议对主厂房内重点防火部位设置工业监控电视。（如拱上）应有专人定期对火灾报警系统，消防系统进行检查，保证其能正常工作，发现消防设备有异常情况及时通知公安科处理。

4.加强消防知识培训，每个工作人员都应能熟悉基本的消防知识及灭火技能，特别是各种灭火器的使用方法及灭火的技巧等；对使用过的灭火器材要及时检查并督促补充。了解值班员应对所辖设备区域的防火器材的位置、种类应心中有数。

5.电缆沟是重点防火部位，要吸取125MW机组的切肤之痛。通过这件事提醒我们对防火的检查更要落到实处，从细微处着手。如严禁带火种进入电缆沟，巡检时对接头等重点部位的温度认真测量，巡检完后随手关好放火门，平时沟内照明应关闭。

6.在高温高压的管道附近如有油管或煤粉管道的地方，巡检应特别认真，防止燃料泄漏沉积发生火灾。

7.在锅炉拱上是高温区，而且燃油管道和煤粉管均集中布置在此，因此该地方巡检力度应加大，发现有漏油漏粉现象应及时通知检修处理，将泄漏的燃料及时清除。

经常检查消防 器材和消防水系统是否正常，发现异常及时通知相关部门处理。随时保证消防水系统正常，各消防用具随时保持备用，管理好消防物。

黔北电厂#2炉灭火跳机及火灾事故分析（2003年）

【事故经过】

2003年12月21日，五值中班，负荷300MW，四台磨煤机运行，22：00分，#2炉总风量波动大，联系热工处理，22：10分，热工来人处理#2炉总风量波动大。22：23分，#2机组事故音响发出，锅炉MFT动作，灭火跳机，锅炉一次风机，各磨煤机及燃油快关阀等联动正常，电气厂用电切换成功，汽机主汽门、高中压调门、抽汽逆

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典型事故案例汇编

止门、高排逆止门联关正常，主机交流润滑油泵联启正常。炉侧迅速查明为“一次风压低且运行油枪少于5支”保护动作于MFT灭火，迅速调整风量进行吹扫，启电泵向锅炉补水，锅炉吹扫结束，补水正常后投入油枪点火，汽机挂闸冲转，23：06分，达全速，电气在并网操作时，因灭磁开关故障分合闸不成功，在处理灭磁开关过程中，汽机保持空转，00：06分，因灭磁开关故障未处理好不能并网，值长令：锅炉保持两支油枪运行，汽机打闸，维持真空，待检修处理灭磁开关故障。00：15分，发现#2炉B侧后墙二次风箱下部着火，且火势较大，锅炉立即手动MFT紧急停炉切断燃油系统，立即组织人员灭火，同时关闭炉前燃油系统各手动门及油枪分支手动门，00：30分，拱下二次风箱火势扑灭后，又发现拱上C3、D3油枪间保温着火，再次组织人员灭火，00：40分，火势全部扑灭，因着火原因尚未彻底查明，值长令锅炉保温保压，汽机破坏真空，00：54分，主机转速到零，投入连续盘车。

【事故原因】

从事后的打印及分析情况看，灭火原因为A一次风机自动被误投入后引起A一次风机入口导叶下滑，造成一次风压迅速下降，触发“一次风压低且运行油枪少于5支”保护，造成灭火跳机，而造成锅炉火灾的原因为D1油枪金属软管漏油未及时发现，燃油从保温材料上浸入二次风箱壳体上，由于二次风箱壳体温度较高而引起火灾。

【存在的问题】

1.防止误操作，虽然时刻都在强调，但从最近一段时间来看，尚未彻底杜绝，尤其是交叉实习人员、新进厂人员对此领会不深，没有完全意识到误操作事故可能引发的后果；

2.各值操作人员对微机管理还需进一步规范，加强教育，部分值班人员在CRT上操作不规范，如球标点动太快等；

3.巡检不到位，部分当班人员经验不足，安全意识不高，对一些关键问题把握不住，而值长、机长、主操又未及时提醒；

4.监盘质量差，未能及时发现一次风压下降；

5.“W”型火焰燃烧方式，拱上是一个容易引起火灾的区域，分场虽然早就已经意识到了这一点，并采取了缩短巡检时间间隔、增加工业电视探头等措施，但从此次事故情况来看，措施仍然不到位。

【采取的措施】

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1.加强培训工作，任何人在未取得当班资格之前不准独立在CRT上操作，汽机侧的CRT不准操作锅炉侧设备，同样，锅炉侧的CRT不准操作汽机侧设备，特殊情况下，经值长许可，在相关人员监护下可进行短暂操作；

2.热工人员搞工作时，必须向其交代清楚危险注意事项，并作好事故预想 ； 3.操作人员在CRT上操作任何设备必须看清楚才能操作，并且操作球标时不能太快；

4.锅炉启动点火前必须认真检查油系统检修工作确以结束，各放油门、排污门关闭，阀门位置正确，各油枪软管无明显毛刺、断裂等缺陷，各管道、法兰联接完好，检查结束确认无异常后才能对油系统进行充油；

5.油系统充油后，立刻派人检查整个油系统无渗油、漏油现象，各燃油电磁阀、手动门无内漏现象，确认正常后才能点火；

6.锅炉投油点火后：每投入一只油枪均要到就地检查着火良好，油枪接头、软管、油阀等无渗油、漏油现象，发现油枪接头、软管、油阀等有渗油、漏油现象时，应立即停止该油枪运行，关闭燃油手动门，联系检修处理好后才能投运。锅炉一旦有油枪投入运行（包括启动点火和正常运行中投油助燃）应派人守在拱上巡检，重点检查油枪、软管、油阀、接头等，发现有渗油、漏油现象时，及时停运该油枪并联系检修处理。各处漏出的燃油必需立即用抹布将其擦干净，如燃油浸入保温层内，必需联系检修将保温层更换。

7.正常运行中每两个小时巡检一次拱上，巡检时重点检查有无漏油、漏粉、漏风现象，发现有漏油现象必须将漏点立即隔离，通知检修处理并将漏出的油用抹布擦干净，发现燃烧器、一次风粉管有漏粉现象时，应立即联系检修处理，并将漏出的积粉清理干净，防止拱上积粉。如发现拱上有漏热风现象时，应检查所漏出的热风是否有烧毁电缆的危险，如有烧毁电缆的危险时，应立即采取措施隔离电缆，通知检修处理。运行中拱上不能有积粉现象。对于油枪的金属软管，巡检时应注意查看有无毛刺、划伤、折断等痕迹，如发现有时，应立即联系检修检查，必要时更换金属软管，对于运行中更换的金属软管，应试投油枪一次，以检查金属软管等是否漏油；

8.无论分场，还是班组在每个月的安全检查中，对于油枪软管、各油系统阀兰等，易损坏的部位，应作重点检查。

9.加强监盘质量，不管是检修后的自动投入，还是正常运行中自动的投入，在投入自动的初始过程，都不应立即调到其它画面，应观察一段时间，自动稳定后再调其

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它画面，如发现自动跟不上时，应立即解除自动。

电气试验引起火灾(1996年)

【事故概况；】

1996年9月14日15时05分系统有冲击，富二厂＃3、＃4、＃5、＃6发变组开关，一、二期母联开关南母分段开关等开关相缀跳闸，事故中发现的高厂一变小间内电缆沟盖板处冒烟，经检查是余热电站6kV出线动力电缆接头处着火，将防发变组的控制电缆引燃，当即用灭火器将火扑火。

【事故原因】

富二厂检修公司电气车间高压研试验人员在余热电站现场＃1根用绝缘击穿法查找电缆绝缘低的故障，当用2.5倍直流耐压测得电缆漏泄电瓶为450微安，当电压升至28V左右时，表计摆动故障点被击穿，致使6kV动力电缆出线在20米处电缆沟内有一接头着火，将其上方＃6发变组18条控制电缆引燃。

【暴露问题】

1．高压班试验人员在用绝缘击穿法查找未投入运行动力电缆故障时，未全面考虑到被试电缆敷设在运行机组电缆沟内，末开工作票就加压试验，对电缆接头也不十分掌握，在加压过程中也未派人观察电缆的击穿情况。

2．不按规定要求敷设动力电缆。 3．庞缆接头热缩管不是阻燃材料。 4．电缆接头没人防护罩。

5．在采用击穿法查找故障时，未想到电缆接头能看火。

【吸取教训】

1．试验人员在查找电缆故障时，尤其是与运行机组同一电缆沟的电缆 应开工作票，开展危险点分析，布置好安全措施。

2.做电缆相应试验时，应考虑电缆接头的承受能力，详细检查后方可进行。 3．加强电缆防火工作，开展一攸全面的电缆防火检查，对电缆接头要落实具体的防火措施。

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牡丹江第二发电厂电缆着火全厂停电(1999年)

【事故概况】

1999年6月28日01时57并且将沟内部分电缆烧损，并造成220kV失灵保护出口短路，失灵保护将220kV甲、乙母线上的全部元件及运行中的三台机组全部跳闸。由于事故造成牡热厂与系统解列，使110kV系统失去外来电，厂用电完全失去，最终导致全厂停电事故。

【事故原因】

1．本次电缆着火的起因是ｒ多种经营公司经营的循环水尾电站220V动力直流电缆存在着机喊损伤或质量缺陷，加之该电缆自97年9月投产以来，始终处在无人维护、检查和试验的状态，使缺陷逐渐发展，最后发展到绝缘被击穿，短路电弧将周围电缆引燃。

2．全厂停电是由于电缆沟着火后，殃及失灵保护电缆，造成保护电缆芯线短路，保护出口跳闸。

【暴露问题】

1．厂部对省局电缆安全的有关规定贯彻不力，管理不严，省局96年为吸取富总厂余热电缆着火教训，曾明确要求，凡敷设在电缆沟的非生产电缆限期清理出去。

2．对非生产电缆疏于掌握，有关部门没有对其维护，检查和试验。

3．室外电缆沟通向厂房内的电缆孔、洞封堵不够严密，使厂母线室造成一定的碳粉污染。

【吸取教训】

防止电缆着火事故是国电公司颁发的防止电力生产重大人身事故的二十五项重点要求的第一项，足见其重要性，从以上四起电缆火灾事故，我们应吸取的教训是：

1．应制定出相应的电缆管理办法和电缆管理的标准，落实好安全责任制 2．电缆的各种预试要按期进行，对电缆接头要定期用红外线测温仪测温，防止接头过热。

3．落实好电缆防火技术措施，电缆中间接头两侧应设置１米长的封闭耐火槽盒。 4．全面认真的清查一次非生产电缆在主沟内的情况，并制定移出主沟的计划，

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在移出前应有保证安全的措施。

5．对主厂房、电缆沟进行认真普查，特别对重要电缆要弓１起高度重视，尤其对电缆中间接头部位和需要封堵的部位一定要完善防火措施，并增加烟雾报警装置。

6．进一步严格落实好设备的责任区划分。加强设备定期巡视制度。

7．室外电缆沟通向机炉和厂用6kV母线室穿墙部位的电缆要认真封堵，电缆根部要采用有机堵料堵塞，防止火灾殃及厂用系统。

8．以往我们只注重了职工的人身安全，设备安全和交通安全，，而忽视了消防安全，必须全面地全方位的加强企业安全管理，高度重视消防安全。

9．必须重视和加强生活后勤方面的安全管理焚烧垃圾能引起火灾是始料不及的，平时我厂也烧过垃圾，我们的个别班组也有使用电炉子、乱接电源的，在现场作业时也经常有火种留下，在防火问题上存在着许多不安全的苗头和因素。

10．必须进一步增强职工的消防安全意识、普及消防知识。岳阳事故反映出人们救火无从下手，鲜明的说明了我们平时普及消防知识，开展消防演习和培训活动不只是搞形式，而是必要的。

交通事故

盘电汽车吊刹车失灵翻车造成司机死亡(1998年)

【事故经过】

1998年3月3日，汽车队驾驶员兼起重工桂华，出车前往月亮田方向执行任务。出车前驾驶员精神状况良好，时值阴雨天，驾驶室乘座3人。15时40分，当车行至两水线32km+150m处时（公路宽度7m，运煤排队车辆占去路面3.5m，坡度约为1%，整个路面向右倾斜并稍有右转），由于有坡度又有转弯，驾驶员踏下制动器，不巧汽车前轮被抱死，路面较滑，摩擦系数小，整车便向右产生横滑（车速为20km/h），缓慢滑至公路边缘，此时车上的肖大金看情况不对，就打开驾驶室车门叫桂华跳车，肖即跳到公路上，桂华想挽救车辆未跳，随车翻下27m高的拖长江中（驾驶室内还有另一

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人，桂华摔出车外被压），造成桂华左腿粉碎性断裂，经送往盘江矿务局总医院抢救无效，于当日17时40分死亡。

【事故原因】

1.制动器失灵，制动时抱死前轮，使方向失控产生横滑倾翻。 2.驾驶员经验不足，临危处理措施不当。

3.由于路面被拉煤车辆占据了一半，使有效通行面积减小，且路面右转向右倾斜，当时一直下雨，路面较滑。 【防范措施】

1.出车前应对车辆作全面检查，对其部分功能作一定试验。 2.加强职工的业务技术培训，提高临危处理事故的能力。

3.加强安全教育工作，提高自我保护意识；加强大型作业中的监护工作。

盘电职工煤场被运煤车压死(1988年)

【事故经过】

1998年3月9日，天气晴朗，我厂露天煤场上，运煤车辆你来我往，尘土飞扬，夹杂着引擎的轰鸣声，震撼人心。在这恶劣的环境中，为了有序进煤，煤调管理人员蒋XX（死者）正悉心指挥车辆卸煤。

11时10分，柏果镇土城村驾驶员徐XX，驾驶着牌照为贵B/30428、解放141型4.5kg、电煤运输乙组189号自卸货车，超载向我厂露天煤场运煤。当行至中煤场时，不听从管理人员蒋XX的指挥，并加速向蒋站的煤场上倒去，蒋XX被撞倒，该车后轮将蒋从脚到头全身压过，致蒋XX碾压当场死亡。

【事故原因】

1.驾驶员违反我厂进煤管理规定，不服从统一调度指挥，擅自高速倒车，严重违反交通安全规则，未查明车辆周围的情况下倒车，既未鸣号，也未发出任何倒车信息，是造成这次事故的主要原因。

2.对运煤驾驶员缺乏有效约束、规范教育，也是埋下的事故隐患。

3.现场指挥不规范，无有效指挥措施及适当设施和工具；职工自我保护意识差，也是造成事故的一定原因。

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