广东省护士延续注册申请审核表

广东省护士延续注册

申请审核表

申 请 人： 证书编号： 行政区域： 材料编号：

广东省卫生厅制

填表说明

（带﹡号为必填项目）

1.本表供护士申请延续注册时使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。

10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。

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中华人民共和国

护士延续注册申请审核表

填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名﹡ 性 别﹡ 民 族﹡ 国 籍﹡ 正面免冠 出生日期﹡ 白底彩色 身份证号﹡ 2寸近照 最高学历毕业学校﹡ 学 历﹡ 年 月 日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 专 业﹡ 学 制﹡ 学 位﹡ 毕业时间﹡ 年 月 日 从事专科护理学习和工作的经历﹡ 2．申请人工作单位及工作详情﹡ 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 护理工作岗位 工作类别 参加工作时间 健康状况﹡ 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 单位电话 技术职称 在岗□ 不在岗□ 职务 年 月 日 3．申请人签名﹡

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4．申请人工作单位意见﹡ 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位盖章 法定代表人签字（章） 填写日期 年 月 日 5．注册机关意见﹡

准予延续注册□ 不准予延续注册□ 不准予延续注册理由： A、健康状况不合格 □ B、被处暂停执业活动处罚期限未满的 □ 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 备注：

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广东省护士执业注册健康体检表

姓 名 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 性别 出生日期 照片 （加盖体检医院公章） 民族 婚否 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 左 左 次／分 脉搏 次／分 血压 ／ mmHg 右 右 眼 裸眼视力 矫正视力 眼 疾 色 觉 医师意见： 签名： 耳 鼻 喉 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 医师意见： 签名： 口 腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 内 科 呼吸 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 - 5 -

腹部包块 其 他 身 高 皮 肤 厘米 体 重 血型 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器 千克 医师意见： 签名： 外 科 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 辅助检查结果 胸 片 心电图 肝功能 血常规 尿常规 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□ ③传染病活动期 ④有精神病史 ⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明： . . 医师签名： 体检日期： 年 月 日 体检医院盖章： 填表日期： 年 月 日 执业机构意见 负责人签名： 执业机构盖章： 填表日期： 年 月

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