桡侧腕屈肌腱动力性悬吊结合掌骨间韧带重建
治疗第一腕掌关节骨性关节炎
赵建勇 阚世廉 宿晓雷 张远林 张植生 刘振利 陈广先
河北医科大学沧州中西医结合临床医学院 手外科 天津医科大学天津医院 手外科
【摘要】目的 评价大多角骨切除，桡侧腕屈肌腱动力性悬吊结合掌骨基底间韧带重建治疗第一腕掌关节骨性关节炎的疗效。方法 采用Scheker技术，应用大多角骨切除，桡侧半桡侧腕屈肌腱重建第一二掌骨基底间韧带，并与剩余肌腱自身悬吊控制掌骨基底背侧半脱位，并形成肌腱填塞物内置大多角骨切除遗留空间控制掌骨下沉等手术步骤，治疗第一腕掌关节骨性关节炎6例，按手部功能评价指标包括握力(Grip strength)，捏力(Key-pinch)，第一腕掌关节直观模拟疼痛标尺法（Visual analogue scales VAS）及第一腕掌关节有效活动度评分（Kapandji Score）以及随访12月时前后位X光片第一掌骨基底—舟骨远关节面间距评价手术疗效。结果 本组随访时间12~26个月，平均15个月。手术前后疼痛（Visual analogue scales,VAS）平均分值为7/1.6；握力平均值11/22kg; Key-pinch捏力1.8/3.4kg; Kapandji Score 6/8.7; 12月时前后位X光第一掌骨基底—舟骨远关节面间距平均值8.8mm。 患者术后疼痛的缓解程度最为突出，握力及捏力均有不同程度改善。结论大多角骨切除，桡侧腕屈肌腱动力性悬吊结合掌骨基底间韧带重建最大程度的接近了该部位韧带解剖及生物力学方面的结构，该项技术可以有效治疗第一腕掌关节骨性关节炎。 【关键词】 成形术 腕掌关节 骨性关节炎 动力悬吊
Treatment of the first trapeziometacarpal osteoarthritis with dynamic suspension-sling arthroplasty and intermetacarpal ligament reconstruction ZHAO Jian-yong KAN Shi-lian﹡XIU Xiao-lei ZHANG Yuan-lin ZHANG Zhi-sheng LIU Zhen-li CHEN Guang-xian ﹡ Department of Hand Surgery Tianjin Medical University affiliated Tianjin Hospital, Tianjin,300211, China; Department of Hand Surgery Hebei Medical University affiliated Cangzhou Hospital of TCM and WM, Cangzhou,061001, China
Corresponding author: ZHAO Jian-yong, Email:zhaojyvip@gmail.com
【Abstract】Objective To investigate the treatment outcomes of the new dynamic suspention sling arthroplasty of the 1ST trapeziometacarpal joint stabilizes the base of the first metacarpal after the removal of the trapezium in patients who have suffered the 1st trapeziometacarpal joint osteoarthritis, Methods By adopting Scheker’s new techniques, 6 cases have received treatments of the removal of the trapezium , reconstruction of the intermetacarpal ligment with half of flexor carpi radial (FCR) and wrapping around its intact half to form an pinecone in order to prevent the dorsal subluxation and proximal migration of the thumb metacarpal. Evaluation indexs involve grip strength, key-pinch strength, visual analogue scales (VAS) and Kapandji Score for pre and
作者单位： 061001 沧州，河北医科大学沧州中西医结合临床医学院 手外科（赵建勇、宿晓雷、张远林、张植生、刘振利、陈广先）300211 天津， 天津医科大学天津医院（阚世廉）； 通讯作者：赵建勇，Email:zhaojyvip@gmail.com
post surgery. Results Follow-up was an average of 15 months. After surgeriy, pain decreased from 7 to1.6; grip strength increased from 11 to 22kg; key pinch increased from 1.8 to 3.3kg; Kapandji Scores increased from 6 to 8.7(averages) The average space between is 8.8mm by A-P view X-ray. Conclusion Dynamic suspention sling arthroplasty of the 1st trapeziometacarpal joint stabilizes the base of the first metacarpal after the removal of the trapezium. It achieves the greatest degree of close to the site ligament anatomical and biomechanical structure and play a effective role for treating this kind of disease..
【Key words】Arthroplasty ;Trapeziometacarpal ;Osteoarthritis Dynamic suspention sling
自2009年10月，我们应用大多角骨切除，桡侧半桡侧腕屈肌腱重建第一二掌骨间韧带，并与剩余肌腱自身悬吊控制掌骨基底背侧半脱位，并形成肌腱填塞物内置大多角骨切除遗留空间控制掌骨下沉等手术步骤，治疗第一腕掌关节骨性关节炎6例，获得良好疗效。报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组6例患者均为绝经后女性，年龄46~63岁，平均54岁。左手2例，右手4例。病程6~24个月，均为单手发病，临床表现为第一腕掌关节背侧肿胀，畸形，触痛明显，握力及捏力（Key-pinch）下降。本组X光片均表现为退变性第一腕掌骨性关节炎，Eaton-Littler
【】
放射学分型1Ⅱ期2例，Ⅲ期4例。6例患者第二腕掌关节X光片表现正常。
二、手术方法
无菌标记笔标记手术切口位置及勾勒出重要结构体表投影，驱血带驱血应用上臂气囊止血带。
以鼻烟窝为中心做尖端指向第一腕掌关节桡侧的直角V形切口（图1），保护两条桡浅神经支，于拇长短伸肌腱间分离进入第一腕掌关节背侧，双极电凝处理关节囊表面微小血管，纵行切开背侧关节囊，从大多角骨及第一掌骨基底分离关节囊及附着韧带，观察及评价第一腕掌关节双侧软骨面退变情况及舟骨大多角骨关节面情况，一般来说，关节退变仅局限于腕掌关节是本术式的最佳适应证。
用牙科小咬骨钳咬碎大多角骨后彻底取出碎块，以避免在企图完整切除大多角骨时误伤处于其掌桡侧鞘袖内的桡侧腕屈肌腱，骨块彻底清除后可清晰看到位于鼻烟窝切口深部的桡侧腕屈肌腱。牵拉分离该肌腱在舟骨结节处的附着部分，评价其完整性后保留备用。
巾钳牵拉充分暴露第一掌骨基底，开通第一骨通道：选用3.5mm钻头距第一掌骨基底关节面水平以远5mm，由背桡侧向掌尺侧平行第一掌骨基底关节面钻孔；第二通道：选用4.5mm钻头由第一掌骨基底关节面中心垂直第一通道向远端髓腔钻孔，与第一隧道沟通（图2）。
以长约25cm 0号钢丝对折成一U形袢，钢丝一端插入及穿透在第二掌骨基底附着处桡侧腕屈肌腱中间，牵出后将钢丝两端并拢对齐并弯成钩状；另取同型号钢丝长约40cm，同样对折成一U形袢，于前臂桡掌侧，约距腕掌横纹20cm处触摸桡侧腕屈肌腱腱腹交界处，做一2cm横行切口，寻找到桡侧腕屈肌腱，顺肌腱向远端稍作剥离，送入第二枚钢丝的U形袢（图3），耐心推送至舟骨结节以远，即可在桡背侧鼻烟窝切口内看到钢丝顶端。前臂
作者单位： 061001 沧州，河北医科大学沧州中西医结合临床医学院 手外科（赵建勇、宿晓雷、张远林、张植生、刘振利、陈广先）300211 天津， 天津医科大学天津医院（阚世廉）； 通讯作者：赵建勇，Email:zhaojyvip@gmail.com
近端切口部保留部分钢丝尾端外露。如推行中间发生钢丝折弯，可于折弯处补做一前臂小切口，以利钢丝推行至远端切口。在鼻烟窝切口内将该U形袢牵出套入第一枚钢丝预制钩内（图4），牵拉前臂钢丝尾端使第一枚钢丝U形袢同步回牵至前臂近端切口部，这一步骤利用了钢丝的锐性平均切割开桡侧腕屈肌腱。将劈裂的桡侧腕屈肌腱于腱腹交界处桡侧半切断，抽出钢丝。在鼻烟窝切口内蚊式钳挑出桡侧半桡侧腕屈肌腱，此时仅余第二掌骨基底与该部分肌腱相连。
分别利用上述两枚钢丝U形袢穿过第一掌骨基底预制两条骨性隧道，将桡侧腕屈肌腱条于掌尺侧孔引入，关节面孔引出，返回一二掌骨基底间与其间外露肌腱条做袢，收紧肌腱袢，使其恰好位于一二掌骨基底间，同时也形成一个填塞物，避免掌骨基底间撞击，摆动，也加强了一二掌骨基底间横韧带强度。
此后继续牵拉肌腱条游离端，利用钢丝袢将其牵拉回关节面孔并经背桡侧孔牵出，拉紧后与桡侧腕屈肌腱尺侧半绕行拉紧，使桡侧腕屈肌腱尺侧半被动牵向原大多角骨切除后遗留的空间中央，4-0不可吸收编织肌腱线缝合固定两肌腱缠绕点一针，观察张力良好，以游离肌腱端多次缠绕桡侧腕屈肌腱尺侧半并反折后与缠绕团缝合，形成松球样填塞物，填补大多角骨切除后遗留空间（图5）。
处理完毕后，止血，冲洗残留物，缝合关节囊及皮肤。
术毕超拇指间关节前臂石膏托固定前臂背伸300，拇指外展位3周，继续更换热塑支具3周，开始功能锻炼及逐步持重。
三、评价方法
手部功能评价指标包括握力(Grip strength)，捏力(Key-pinch)，第一腕掌关节直观模拟疼痛标尺法（Visual analogue scales VAS）评估：0表示无痛，10表示无法忍受的剧痛。第一
【】
腕掌关节有效活动度评分（Kapandji Score2） 均以拇指指尖可触到部位评定：1.示指中节指桡侧方；2示指远节指桡侧方；3. 示指指尖；4. 中指指尖；5. 环指指尖；6.小指指尖；7.小指远指间横纹；8.小指近指间横纹；9.小指掌指间横纹；10.远掌横纹。随访12月时前后位X光片第一掌骨基底—舟骨远关节面间距。
结 果
本组随访时间12~26个月，平均15个月。手术前后疼痛（Visual analogue scales,VAS）平均分值为7/1.6；握力平均值11/22kg; Key-pinch捏力1.8/3.4kg; Kapandji Score 6/8.7; 12月时前后位X光第一掌骨基底—舟骨远关节面间距平均值8.8mm。 患者术后疼痛的缓解程度最为突出，握力及捏力均有不同程度改善。
典型病例
患者 女 56岁。无明显诱因致右拇指基底部肿痛，活动受限，捏物无力疼痛，于2009年12月25日入院。临床检查：一般情况好。右第一腕掌关节处肿胀，压痛阳性，拇外展对指受限。VAS分值6；握力14kg；捏力2.1kg; Kapandji Score 6; Eaton-Littler分期 Ⅲ期，第二腕掌关节X光片表现正常（图6）。于2009年12月28日臂丛麻醉下行大多角骨切除，桡侧半桡侧腕屈肌腱重建第一二掌骨间韧带，并与剩余肌腱自身悬吊控制掌骨基底背侧半脱位，并形成肌腱填塞物内置大多角骨切除遗留空间控制掌骨下沉（图7~9）。术毕超拇指间关节前臂石膏托固定前臂背伸300，拇指外展位3周，继续更换热塑支具3周，开始功能锻炼及逐步持重。随访时间15个月。术后VAS分值为2.4；握力16kg; Key-pinch捏力2.4kg; Kapandji Score 8; 12月时前后位X光第一掌骨基底—舟骨远关节面间距7mm（图10~12）。 患者术后疼痛明显缓解,日常家务工作自如，自觉力量稍差，无第一二掌骨基底部撞击感觉。
作者单位： 061001 沧州，河北医科大学沧州中西医结合临床医学院 手外科（赵建勇、宿晓雷、张远林、张植生、刘振利、陈广先）300211 天津， 天津医科大学天津医院（阚世廉）； 通讯作者：赵建勇，Email:zhaojyvip@gmail.com
讨 论
第一腕掌关节骨性关节炎的确切诱发因素尚未完全明了，大致和退变，劳损，创伤有关。但其病理机制较为明确，不外乎关节软骨面的退行性改变，骨赘的形成引发严重的研磨样疼痛以及明显降低的捏力。伴发而来的关节周围限制性韧带的的松弛，尤其是掌骨间横韧带完全丧失了固有的功能以导致关节失稳以及解剖上的关节桡背侧半脱位。
持续理疗在早期有可能缓解疼痛，但这一作用往往是临时的。假体置换由于受困于较早发生的假体松动以及半脱位，加上多发的假体植入诱发的滑膜炎逐渐退出主流的治疗选择【3】
。这些情况促进了上述大多角骨切除，利用韧带加强或重建技术的发展，围绕这一方向
【】
来解决该类问题4。
从解剖角度来讲，掌骨间横韧带是唯一能够提供给第一掌骨基底支持的深层韧带，在实行第一腕掌关节成形手术中该韧带必须得以有效重建。同时由于大多角骨的切除，附着于大多角骨掌侧突斜行走向第一掌骨基底掌尺侧的掌斜韧带（Palmar oblique ligament）丧失了
【】
附着，同样需要予以重建。Burton5首先提出了三条重建理论：大多角骨切除缓解来自于关节表面摩擦导致的疼痛；掌斜韧带重建恢复稳定；第一二腕掌关节间组织垫片防止撞击。
【6,7,8,9】
围绕这一理论，国内外许多学者进行了有益的探索，取得了不同程度的成功率。
【】
Luis R Scheker4于2004年提出采用桡侧腕屈肌动力性悬吊结合掌骨间韧带重建遵循上述原则，提供了治疗第一腕掌关节骨性关节炎的有效途径。我们在临床治疗中体会到这一技术不但加强了第一掌骨基底的稳定性，而且强化了一二掌骨基底间横韧带，使其最大程度的接近了解剖及生物力学方面的结构，使拇指的负荷通过重建的掌骨间横韧带传递到第二腕掌关节，通过小多角骨向舟骨传导。其间施行的掌骨间横韧带肌腱袢较好的发挥了自身生物垫片的作用，避免了撞击的发生。
我们体会到，因为移植肌腱条抽出于桡背侧骨隧道孔，和桡侧腕屈肌腱尺侧半缠绕并将其牵张至大多角骨切除后遗留空间，客观上形成三点作用：一是在腕背伸拇指抓物时由于桡侧腕屈肌发挥协同肌动力作用牵拉第一掌骨基底外展旋前，实现掌斜韧带具有的稳定作用，体现动力悬吊的优势；二是腱条穿行围绕于整个掌骨基底，同时向掌侧牵拉掌骨基底，有效预防掌骨基底的背侧脱位，也防止其产生唧筒样抽动。三是松球状肌腱团作为充填物有效填塞大多角骨空间，防止掌骨近移。Kapandji score评分的有效提高反映了术后拇指的有效活动幅度的充分改善，也反映出拇指外展及掌屈的幅度增加。
总之，使用部分桡侧腕屈肌腱重建掌骨间韧带，并与剩余肌腱自身悬吊控制掌骨基底背侧半脱位，并形成肌腱填塞物内置第一掌骨基底及舟骨空间控制掌骨下沉等手术步骤，不但加强了第一掌骨基底的稳定性，而且强化了一二掌骨基底间横韧带，使其最大程度的接近了解剖及生物力学方面的结构，可以有效治疗第一腕掌关节骨性关节炎。
参 考 文 献
1. Eaton RG, Littler JW. Ligament reconstruction for the painful thumb
carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg Am, 1973,55:1655–1666.
2. Kapandji A. Clinical test of apposition and counter-apposition of the thumb. Ann Chir Main, 1986, 5:67–73.
3．Brien WM, Clemett AR, Acheson RM Symptoms and patterns of osteoarthritis in the
hand. New Haven survey of joint diseases. In: Proceedings of Third International Sympo-sium, International Congress Series, 1968, No. 148.
作者单位： 061001 沧州，河北医科大学沧州中西医结合临床医学院 手外科（赵建勇、宿晓雷、张远林、张植生、刘振利、陈广先）300211 天津， 天津医科大学天津医院（阚世廉）； 通讯作者：赵建勇，Email:zhaojyvip@gmail.com
4. Luis R. Scheker Michael R. Boland. Dynamic suspension-sling arthroplasty with
intermetacarpal ligament reconstruction for the treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis。Eur J Plast Surg, 2004,27:185–193.
5. Burton RI Basal joint arthritis. Fusion, implant, or soft tissue reconstruction? Orthop
Clin North Am, 1986, 17:493–503.
6. Tomaino MM, Burton RI Ligament reconstruction with tendon interposition
arthroplasty for the thumb carpometacarpal joint. In: Blair WF (ed) Techniques in hand surgery. Williams and Wilkins, Baltimore, 1996, 952–959.
7. Pellegrini VD Jr Osteoarthritis of the trapeziometa-carpal joint: the pathophysiology
of articular cartilage degeneration. I. Anatomy and pathology of the aging joint. J Hand Surg Am, 1991a, 16:967–974.
8. 刘会仁，高顺红，高建华，等. 拇长展肌腱填充的第一腕掌关节成形术.中华手外科杂志,
2001,17:181-182.
9. 沈其孝，陈振兵，翁雨雄，等. 大多角骨切除加桡侧腕屈肌悬吊治疗退行性第一腕掌关
节炎. 中华手外科杂志, 2010,26:71-73.
附图说明
图1以鼻烟窝为中心做尖端指向第一腕掌关节桡侧的直角V形切口。 图2掌骨基底“T”形隧道。
图3一环形钢丝从FCR腱腹移行处沿肌腱表面探至第二掌骨基底
图4另一U形袢钢丝一端插入及穿透在第二掌骨基底附着处桡侧腕屈肌腱中间，环形套住第一根钢丝极端回抽。
图5将桡侧腕屈肌腱条于掌尺侧孔引入，关节面孔引出，返回一二掌骨基底间与其间外露肌腱条做袢，使其恰好位于一二掌骨基底间；利用钢丝袢将其牵拉回关节面孔并经背桡侧孔牵出，拉紧后与桡侧腕屈肌腱尺侧半绕行拉紧，以游离肌腱端多次缠绕桡侧腕屈肌腱尺侧半并反折后与缠绕团缝合，形成松球样填塞物，填补大多角骨切除后遗留空间。 图6 Eaton-Littler分期 Ⅲ期，第二腕掌关节X光片表现正常
图7~9大多角骨切除，桡侧半桡侧腕屈肌腱重建第一二掌骨间韧带，与剩余肌腱悬吊控制掌骨基底背侧半脱位，并形成肌腱填塞物内置大多角骨切除遗留空间控制掌骨下沉。 图10~11 术后拇外展及对掌情况良好。
图12 12月时前后位X光第一掌骨基底—舟骨远关节面间距7mm
注：图1~5 摘自Luis R. Scheker Michael R. Boland. Dynamic suspension-sling arthroplasty with intermetacarpal ligament reconstruction for the treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis。Eur J Plast Surg, 2004,27:185–193.
作者单位： 061001 沧州，河北医科大学沧州中西医结合临床医学院 手外科（赵建勇、宿晓雷、张远林、张植生、刘振利、陈广先）300211 天津， 天津医科大学天津医院（阚世廉）； 通讯作者：赵建勇，Email:zhaojyvip@gmail.com
图1
图2
作者单位： 061001 沧州，河北医科大学沧州中西医结合临床医学院 手外科（赵建勇、宿晓雷、张远林、张植生、刘振利、陈广先）300211 天津， 天津医科大学天津医院（阚世廉）； 通讯作者：赵建勇，Email:zhaojyvip@gmail.com
图3
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图5
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图6
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7图8
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图8图10
图11
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图12
作者单位： 061001 沧州，河北医科大学沧州中西医结合临床医学院 手外科（赵建勇、宿晓雷、张远林、张植生、刘振利、陈广先）300211 天津， 天津医科大学天津医院（阚世廉）； 通讯作者：赵建勇，Email:zhaojyvip@gmail.com
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