湖南机电职业技术学院家庭经济困难学生调查表(附件1)
院 系 学 号 身份证号码 家庭详细住址 邮政编码 家庭所在县是否属于国家贫困县 家庭总人口数 主要经济来源 家庭人均月收入 是 □ 否 □ 欠债原因: 孤儿 □ 单亲 □ 烈属 □ 西部助学 □ 专 业 姓 名 邮 箱 年 级 民 族 本人联系方式 城镇 □ 农村 □ 是 □ 否 □ 家庭联系电话 家庭是否 属于该地区低保户 是 □ 否 □ 家中是否欠债 特殊情况 其它______________________ 父亲是否有疾病 是 □ 否 □ 具体说明: 与本人关系 职业 母亲是否有疾病 是 □ 否 □ 具体说明: 月收入 联系电话 家庭成员 造成家庭经济困难的主要原因 工作单位 经手人签字: 联系电话: 经手人签字: 相关联系电话: 部门 意见 村委会(盖章) 社区居民委员会(盖章) 年 月 日 乡镇政府民政科(盖章) 街道办事处民政科(盖章) 年 月 日 经手人签字: 联系电话: 县(市、区)民政局(盖章)年 月 日 注:1.如家庭属国家贫困县、低保户、特殊情况及父母有病的需提供相关证明。
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