新型农村合作医疗制度

篇一：医院新型农村合作医疗工作管理制度

沂 南 仰 成 医 院

新型农村合作医疗工作管理制度

为执行省、市、 县关于新型农村合作医疗工作的有关规定，确保“新农合”病人在我院就医过程中做到因病施治、合理用药、合理治疗、合理检查，最大限度地维护“新农合”病人的就医利益，规范就医行为，以方便农民、服务农民、实惠农民的原则，制定以下管理制度及实施细则。

一、基础管理

（一）组织机构：成立沂南仰成医院新型农村合作医疗管理办公室，配置专职人员，在主管院长领导下，全权负责“新农合”病人的医疗服务管理工作。

（二）配置专用微机，满足“新农合”医疗信息统计要求的计算机系统。

（三）设专职财务人员，负责为“新农合”病人核算。

（四）“新农合”病人统一使用医院规定的处方、收据和补偿费用收据。

（五）各项制度健全，并得以落实。

（六）医院工作人员了解“新农合”的各项规章及工作程序。

（七）“新农合”病人的医疗文书保管、医疗专用章及收费票据等管理按医院相关规定制度化管理。

二、新农合病人就医管理

各相关科室工作人员应热情接待参合病人就诊，不得以任何理由、借口推诿或拒绝参合农民就医与咨询。

（一）入院处：

1、热情、和蔼接待参合病人办理入院手续。认真审核合疗证、身份证（户口本）所填写内容是否一致，杜绝冒名顶替。

2、“二证”核实无误后，在住院证上加盖院农合章，以便各相关科室对病人就医方式的确认。

3、工作人员要熟悉省、市、县农合政策，义务向就医的农合病人提供政策宣传及咨询，对病人提出的各种问题耐心解答。

（二）出院处

1、主动为非医院直接报销的住院病人提供《住院费用清单》及全套完整的报销所需的病历资料复印件，对病人提出的相关问题要按政策给予耐心仔细的合理解释。

2、对可在医院直接报销的住院参合病人，在向参合病人兑付农合补助金时，应认真审核病人的合疗证、身份证（户口本）与病历是否一致，确认无异方可报销。并收回《电脑发票》原件，复印好报销所需的各种资料，装订整齐后交院合疗办。

3、按各省、市、县规定要求及时准确填好各种报表交院合疗办。

4、耐心为参合病人提供政策宣传及咨询，热情接待每一位查询住院费用的病人。

5、每月定期公示参合病人的报销费用。

三、农合目录管理

（一）新农合病人的各种医疗诊疗收费，严格执行临沂市《医疗服务项目收费标准》。

（二）向参合病人公布常用药品及常规诊疗项目收费标准。

（三）药品管理：新农合病人的用药参照《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》执行，严格控制使用乙类药品与自费药品；不得把保健品、自费药品等改换成基本用药。

（四）新农合病人住院病种、住院指征及报销范围，严格按政府管理机构的政策规定执行。

四、新农合病人诊疗管理制度

（一）在诊治过程中，严格遵守医德规范。

（二）医院工作人员要热情接待每一位入住的“新农合”病人，细致耐心地解答病人的疑问，宣传农合的相关政策与知识，做到对参合病人的政策解释准确、无歧义。

（三）接诊护士或护士长，应再次核对病人的合疗证、身份证（户口本）是否与病人一致，杜绝冒名顶替。主动向病人提供农合政策宣传及义务健康教育、健康咨询。

（四）严格出入院指征，遵守诊疗常规，提高参合病人的三日确诊率。

（五）合理用药：参照《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》，坚持因病施治，强调基础用药（甲类药品），避免不合理及重复性用药。

1、乙类药：严格控制此类药品使用，使用前必须向患者履行告知并签字，比例不超过药品总额的30%；

2、自费药品：因病情需要使用自费药品时，应首先征得患者本人或家属同意并填写知情同意书签字后方可使用，比例不超过药品总额的10%。

（六）严格控制出院带药，好转及未痊愈的病人，带药不得超过 7日量。每日药品总费用不得超过规定范围。

（七）合理检查：严格控制大型检查，杜绝重复检查。凡百元以上的检查，主治医生应先征得病人或家属同意并填写知情同意书、报科主任审批、与科主任双签字后方可进行。大型检查阳性率不得小于 60%。

（八）新农合病人住院期间，医生不得向病人开与本次住院疾病无关的药品与检查。

（九）新农合病人住院期间严禁挂床，挂床的医疗费用不予报销。

（十）因主治医生解释不清或在诊疗活动中未按上述第（五）、（六）、（七）条规定执行，造成的医疗费用纠纷，由主治医生承担责任。

（十一）特殊病种、因病情需要的大处方、特殊治疗必须实施审批制度。 （十二）新农合病人其它管理制度按医院相关规章制度执行。

（十三）新农合病人的住院卡、床头卡，全院应加统一的区别标识（盖“新农合”字样），便于职能部门监查。

五、新农合办公室工作制度

（一）在主管院长及所属部门领导下开展各项工作。

（二）负责对全院员工进行“新农合”政策及管理制度培训，向各临床科室解答“新农合”政策及政府相关规定的咨询，给临床“新农合”病人的治疗提供政策指导性建议。

（三）负责向县新农合按时交送可在医院直接报销的住院参合病人各种月报表，递送垫付农合补助金明细表。

（四）主动与县卫生局农合管理办沟通联系，及时互通医院与县农合病人的相关治疗动态信息。向院领导提供新农合政策及管理规定信息，为院领导在院内农合的管理决策提供政策依据。

（五）每月召开农合病人座谈会，负责收集病人意见及建议，主动宣传农合政策、为病人提供健康教育，耐心解答病人提出的各类问题。

（六）定期下科室查看农合病人的治疗状况，动态监督。发现问题与科主任及主治医生取得联系，及时纠正。

（七）每月向主管院长提供农合病人治疗的各项信息资料及相关数据报表，重大问题及时向主管部门负责人及院领导汇报。

六、考核办法

为贯彻落实“新农合”管理规定及各项政策，确保参合病人利益，使我院制定的各项“新农合”管理制度有效实施，特制定下列奖惩办法。

（一）入院处严格审核入院证、农合证、户口本（身份证）上所填写内容的一致性，如有冒名顶替事件发生，视情节轻重扣发当事人当月绩效工资的 30%～50%。由此给医院造成的经济损失30%由当事人承担，10%由科室负责人承担，60%由所在科室承担。

（二）出院处不得随意更改参合病人的治疗项目，各种费用按省、市、县报销规定结算，准确无误。若错算、多报，给医院造成经济损失者，全额由财务结算员承担，从其工资中扣回；若少报，一旦查出，少报部分由财务结算员向主管院长书面报告审批后，亲自送交参合病人家中，并当面向病人致歉，若由此给医院造成不良社会影响者，视情节轻重，扣除当事人当月绩效工资 20～40%。

（三）在为参合病人支付“农合补助金”时，财务人员要认真审核病种、病人的身份证（户口本）、农合证，确认无误方可报销。由于审核不严或不仔细造成错报，由当事人承担 80%的经济责任，科主任承担20%。

（四）复印人员要按区卫生局“新农合管理办公室”的规定，为参合病人及时复印整套报销所需的病历资料，由于工作不认真，为病人提供的报销资料不全，让病人为此返复，由当事人承担病人往返路费，并向病人道歉。对可在医院直接报销的住院参合病人的复印资料，复印人员必须备齐，按时交于院合疗办外送，由于资料不全影响外送，扣除当事人当月绩效工资 50～100元。

（五）限制性药品 : 按规定要求不得超过药品总费用的30%。不合理超出定额部分，30%由经治医生承担，科主任承担15%，所在科室承担65%。使用限制性药品，未告知病人、不填写知情同意书或无科主任签字者，扣发经治医生当月绩效工资100元、科主任50元。

（六）自费药品 : 要求不超过药品总费用的10%。使用自费药品（《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》以外的药品），未告知病人、

不填写知情同意书者，扣发经治医当月绩效工资50元。不合理的超出部份，40%由经治医生承担，20%科主任承担，所在科室承担40%。

（七）大型检查、特殊材料、特殊治疗，经治医生必须履行告知，并填写知情同意书、报科主任及院农合办（入院处）审批，同意后方可实施。否则，由此造成无法报销的后果由经治医生承担，并扣除当月绩效工资 50～100元。大型检查阳性率，每低一个百分点，扣该科室当月相应项目总费用的3%。

篇二：中国新型农村合作医疗制度利弊分析

中国新型农村合作医疗制度利弊分析

中国新型农村合作医疗制度是一个在旧农村合作医疗制度逐渐退出后，旨在为解决占全国近2/3农村人口的医疗保障问题而设计的新型制度。这一制度由政府主导，农民自愿参加，并由政府、集体和个人多方筹资，实行社会统筹与个人账户相结合,但以大病统筹为主的模式。据统计，从2003年7月试点开始到2006年年底，新型农村合作医疗试点范围扩大到1451个县（市、区），占全国总数的50.7％，有4.1亿农民参加。这项制度的建立，在帮助农民抵御重大疾病风险，减轻农民医疗负担，防止农民因病致贫、因病返贫等方面发挥越来越重要的作用。

根据财政部的计划，今年新型农村合作医疗制度的覆盖面要达到80%，明年要实现全部覆盖。因此，对新型农村合作医疗制度的运行状况以及利与弊进行实证研究，无疑具有十分重要的现实意义。

新型农村合作医疗制度的利弊分析

辽宁省辽阳市农业人口102.91万，占全市总人口的56.5%。从2005年7月开始推行社会统筹与个人账户相结合的新型农村合作医疗制度。根据辽阳市统计局的数据显示，截止到2006年5月末，共有79.77万农民参加了这一制度，参保率达到了77.51%。本次调查采用了随机抽样的方法，对辽阳市的5个乡镇进行了问卷调查（样本数200，回收率95%）和无结构访问（样本数50）。通过专业统计软件对问卷数据进行了统计分析，以及无结构访问的结果，我们可以大体了解新型农村合作医疗制度的运行状况以及优势与不足。

（一）新型农村合作医疗制度的好处

中国新型农村合作医疗制度是一种顺应形势，适合国情和经济发展状况的理性制度安排，在为农村居民提供适度的医疗和卫生保障方面发挥了一定作用。从辽阳市的情况看，主要表现在：

1、新型农村合作医疗是农民医疗保障的依托。在中国农村，随着旧农村合作医疗制度的逐渐退出，造成了农村人口看病贵和看病难等现实问题，甚至一些农民因此而致贫和返贫。这极大地影响了农民生活质量并严重制约了农村的经济发展。因此，农民迫切需要一种新型医疗保障制度，能够满足医疗和卫生保健的需要。从辽阳市的问卷调查来看，有94.79%的农民表示需要医疗保障；93.75%的农民愿意参加新型农村合作医疗制度；78.23%的农民认为新型合作医疗好处很多，可以及时看病并报销一些医疗费。新型农村合作医疗制度正是应农民对医疗保障的迫切需要而产生，为农民的健康提供了一定的制度保障。这一制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式，大病实现统筹，个人账户可以累积转存，解决了农民的医疗保障问题，增强了农民的自我保健和保障意识，极大地调动了农民的参保积极性，使得绝大多数农民愿意为自己的健康投保。

2、新型合作医疗为大病医疗提供了保障。新型农村合作医疗制度提供了大病统筹机制，参保的农民以户为单位每人每年交10元的保险费存入个人账户，就能得到国家、省、市、县财政共计40元的补贴形成社会统筹基金，参保者大病治疗所发生的费用就可以按规定的标准得到补偿。这一机制切实解决了农民大病治疗问题，减轻了农民的经济负担。本次调查结果表明：67.71%的农民认为新型合作医疗在一定程度上解决了看病问题；71.88%的农民认为此制度对生大病有一定保障；78.13%的农民认为参加该制度可以报销一些医疗费，减轻经济负担。据辽阳的灯塔市西马镇一位患阑尾炎的参保者介绍，他的住院治疗费用共花了1100元，通过社会统筹得到了400元补偿，补偿比例为36.4%，解决了超过三分之一的医疗费用。

3、新型合作医疗管理和服务体系正在形成。中国新型农村合作医疗制度与旧合作医疗制度相比，统筹层次高，管理体制健全，各级财政补贴到位，并逐渐形成了一体化的管理和服务体系。以辽阳市为例，新型合作医疗制度以县为统筹单位，各乡村的缴费都要交由县经办机构统一管理，并按照统一模式建立了县协调委员会、县经办机构和监督机构，实行缴费、

筹款、核算、管理和服务的一体化。一体化的管理和服务实现了新型农村合作医疗制度运行的科学化和规范化，有效地规避了制度运行的道德风险问题，提高了制度的安全性和效率。根据辽阳市三个乡镇的无结构访问调查，绝大多数农民对新型合作医疗制度的管理与服务体系比较满意，只有个别农民认为服务需要改进。

（二）新型农村合作医疗制度的不足

中国新型农村合作医疗制度从2003年开始试点到现在，还不到4年的时间，从制度设计到运行还存在一些明显的缺陷和不足。主要表现在：

1、制度推进与宣传不到位影响了农民的参保。中国新型农村合作医疗制度的推进存在着宣传不到位、行政强制摊派等问题。前者导致农民对这一新型制度缺乏了解而不愿参保，后者体现了地方政府为获得上级财政补贴和政绩，粗暴地强制农民参保，这两个问题都影响了农民对新型合作医疗制度的正确认识。从辽阳市问卷调查的情况看，6.25%不愿意参加新型合作医疗的农民中有超过1/3是因为对制度不了解。这一方面是因为农民文化程度低造成的，所有调查对象的平均受教育年限只有7.6年，他们对新型合作医疗制度中有关术语不理解，有的甚至看不懂新型合作医疗制度的宣传资料。另一方面是因为宣传内容不够详细，存在着药品范围、诊疗项目范围、经办程序不明确等问题。在调查中发现，有35.42%的农民不了解药品范围和诊疗项目范围，有40.63%的农民不知道大病住院治疗的补偿标准。另外，有的农民由于没有履行及时告知义务或超过补偿期限或没有办理转院手续，本可以得到补偿而没有得到补偿，引起农民对制度的不满。这些问题都是管理、服务和宣传不到位造成的，直接影响了农民参保的积极性，甚至一些已参保的农民对制度的可信度下降并打算退保。

2、受益面狭窄导致可信度不足。中国新型农村合作医疗制度是一种社会统筹与个人账户相结合，但只对大病实行统筹的制度模式。个人账户由个人缴费，用于门诊和买药；社会统筹由各级财政出资，用于大病统筹治疗。从辽阳市的情况看，参保者在乡、县两级定点医疗机构门诊看病，根据政策规定，只能得到大约20%的医疗费减免，参保者到县级以上的定点医疗机构门诊就医则没有任何补偿。从中可见，新型合作医疗制度的受益人群主要是生大病住院治疗的参保者。在实地调查中发现，调查对象中只有13.54%家庭的成员身体不好，近期内患过或正在患重大疾病。也就是说，农村人口生大病的概率并不是很大，大多数农民日常得的都是小病，一般都在门诊治疗，都是花自己所交的保险费，基本没有享受到国家的补贴。即使患大病住院治疗，由于受定点医疗机构和起付线的限制，受益人群也非常有限。另外，新型合作医疗的药品范围、诊疗项目范围等都比较小，也对受益面产生一定影响。问卷调查中，45.83%的农民认为药品范围比较小，48.25%的农民认为诊疗项目范围比较小。由此可见，新型合作医疗制度的受益面狭窄，导致制度的可信度不足。本次调查的6.25%不愿意参加的家庭中，有66.67%认为制度没有用的就充分说明了这一点。关于农民愿意参加哪种合作医疗模式，75%以上的农民回答愿意参加门诊和住院都保险的制度。

3、农民缴费少难以保障日常医疗费支出。新型农村合作医疗制度的个人缴费根据各地区的经济状况而有所不同，但大部分地区的缴费标准是每人每年10元。以辽阳市为例，以户为单位，每人每年缴费10元并存入个人账户，用以买药和门诊看病。从缴费水平看，即使一个五口之家，个人账户总额也只有50元，这些钱用来支付全家人一年买药和门诊看病是远远不够的。问卷调查结果表明：67.71%的家庭认为，新型合作医疗在一定程度上解决了看病问题，19.79%的家庭认为根本没有解决；64.59%的家庭认为个人账户的钱不够支付看病，27.08%认为勉强够支付看病。由此可见，农民缴费少导致个人账户资金不足，难以满足基本医疗需求。因此，相当一部分参保者认为，没有从此制度中获益或者没有看到此制度的医疗保障作用。

4、政府的投入少导致保障水平低。在新型农村合作医疗制度中，除了农民向个人账户缴费外，各级财政对参保者每人每年补贴40元，进入社会统筹用于大病补偿。然而，从制

度运行的情况看，政府补贴不足导致保障水平很低。调查结果显示：92.71%的农民认为政府补贴不足，64.44%的农民认为大病补偿标准比例比较低。以辽阳灯塔市为例，2006年4月至12月住院人数为5913人，次均费用总额约为1781万元，社会统筹基金的补偿额约为427万元。通过计算得到人均次均费用为3011.66元，按住院补偿标准计算得到人均医疗费补偿721.53元，由此可得到补偿比例约为24%。也就是说，如果不考虑起付线，住院或生大病治疗费用的76%要由农民自己负担。如果再加上日常生病买药和门诊费用，农民的医疗和卫生保健的经济负担依然十分沉重。同时，由于县、乡两级定点医疗机构的医疗条件差、设备老化，医护人员的技术水平低，部分大病患者不敢到这些医疗机构就医，只能越级到市或省定点医疗机构就诊和治疗。因为此制度中的大病补偿不是病种补偿，而以医疗机构级别来确定补偿标准，同时设有起付线和较低的封顶线，即医疗费用在达到起付线以上的医疗费才予以补偿，并且超过封顶线以外的医疗费不予补偿。因此，就医的医疗机构级别越高，补偿就越少；同时还要扣除不在所保药品范围内的药品费用，这样农民生大病或住院得到的补偿就微乎其微。有些病种（如癫痫病）在定点的医疗机构没有相应的治疗科室甚至不在所保的范围内，只能到非定点的专业医疗机构就诊，这样就得不到补偿，医疗费用全部由农民自己承担。由此，不难看出，由于政府投入少导致受益面窄和保障水平低，使新型农村合作医疗制度的作用发挥得相当有限。

相关政策建议

中国推行新型农村合作医疗制度并不断扩大覆盖范围，不仅是建立社会主义和谐社会的根本要求，而且也是实现城乡居民共同享有经济发展成果的重要途径。因此，要认真研究和解决现行制度中存在的各种问题，既要逐步扩大覆盖范围，也要不断提高制度运行的效率，切实为广大农民提供有效的医疗和卫生保障。为此，根据对辽阳市的典型调查分析，应该在推进新型合作医疗制度建设中采取以下一些措施：

一是加大宣传力度，扩大覆盖面和受益面。现在中国还有近一半的农业人口没有被纳入到新型合作医疗制度中，他们没有任何医疗保障，完全自费看病。因此，政府应该加快新型合作医疗制度的扩面工作，使其覆盖全部农村人口。对于宣传不到位，信息不对称等影响农民参保问题，应该加大农村基层单位的宣传力度，通过各种行之有效的宣传方式，如利用电视报纸等媒体、社区宣传栏等，扩大制度的影响。同时，要安排专业人员负责医疗术语、政策规定和经办流程的宣传讲解工作，增进农民对新型合作医疗制度的了解，尤其是要让农民了解参保的受益状况，引导和鼓励农民参保，提高农民的参保积极性和自觉性。

人大代表和专家提出卫生部门管新农合有独到优势

社会保险法草案正在全国人大常委会热议。该草案对基本医疗保险作了专章规定，明确基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。草案提出，省级政府可根据实际情况，将城镇居民医保和新农合统一标准，合并实施。全国人大常委王陇德认为，社会保险立法很有必要，但草案有关医疗保险的内容没有充分考虑医疗保险的特殊性，以及我国三项医保制度筹资方式、管理模式不同的现状。如果强行将城镇医保和新农合统一，可能对蓬勃发展的新农合制度造成冲击。

医保城乡统筹不等于统一

据了解，相比一审草案，此次二审的社会保险法草案文稿在结构和内容上都有很大变动，由原来的63条增加到91条。特别是有关基本医疗保险部分的条款和规定变动很大。王陇德认为，草案关于社会保险费征缴、管理经办及基金管理等一系列法律条文，没有充分考虑基本医疗保险的复杂性及我国医疗保障体系发展的现状，尤其是与新农合目前的制度建设不一致。一旦通过施行，会对现有新农合制度造成冲击。

王陇德认为，尽管基本医疗保险是社会保险的重要组成部分，但医疗保险与其他社会保险存在明显差别。除了主体结构和管理模式不同外，两者建立的原则也有根本差异。医疗保

险基金管理遵循现收现付制的原则，旨在保障当期参保（参合）对象最大限度受益，减轻医疗费用负担。而其他社会保险基金属于积累制，主要关注基金的保值增值和收支平衡。此外，就我国而言，大部分医疗保险属于参保者自愿参加，而其他社会保险则属于强制性参加。医疗保险的特殊性决定了在社会保险立法中，不能对医疗保险和其他社会保险在筹资、支付、监管等方面作统一的规定和要求。

王陇德说，我国区域间、城乡间社会经济发展极不平衡，城乡居民的医疗需求和医疗消费水平差异很大。2007年，城镇居民人均可支配收入是13786元，农村居民则是4140元；城镇居民人均医疗消费支出是621元，农村居民则仅为191元。换句话说，得了同样的病，一个城里人的花费是农民的好几倍。在这样的背景下，如果将城镇居民医保和新农合统一标准，合并实施，会带来“穷帮富”的结果，造成城镇居民侵占农民利益，产生极大的不公平。城乡统筹绝不是统一，特别是在医疗保障制度建设上。

考虑到医疗保险的特殊性及我国医疗保障制度尚需完善的现状，王陇德建议，社会保险立法应将医疗保险从其他社会保险中分离出来，授权由国务院单独研究制定条例，待医保制度逐步完善后，再上升到法律层面。

医保和医疗服务统筹是大势所趋

社保立法有关基本医疗保险的争议，让更多的人认识到医疗保险管理体制的重要性。全国人大常委、经济学家辜胜阻在审议草案时提出，在构建全民医保体系的改革背景下，由谁来管理基本医疗保险值得思考。

据悉，目前我国城镇职工和居民医保由人力资源和社会保障部管理，新农合由卫生部管理。两者的筹资方式、管理经办及基金管理模式均不相同。早在今年年初全国“两会”期间，医保制度“各自为政”的现状就引起不少全国人大代表的关注。姚媛贞、王志英等代表提出，三项医疗保障制度分别由卫生部门、劳动保障部门经办，与此相关的医疗救助制度由民政部门管理，几项制度职能相近，各自为政。尤其对市辖区的农民和郊县乡镇的失地农民，新农合制度和城镇居民医保相互交叉，其个人缴费标准、保偿范围、报销比例、药品目录等政策不同，不利于城乡统筹发展，不利于有限的医疗保障资源有效整合利用。他们建议，将目前由卫生部门管理的新农合制度，社保部门管理的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险制度整合起来，建立城乡统一的医疗保险制度，在卫生部内设臵医疗保险局，省、自治区、直辖市卫生行政部门内设医疗保险局，市、县卫生局下设医疗保险科（股），统筹管理城乡居民医疗保险。

卫生部新农合研究中心日前完成的一项研究为上述建议提供了依据。该中心对全球127个国家（地区）社会保障制度及其管理体制的研究表明，建立了法定医疗保障制度的112个国家（地区）中，有69.6%将医疗保障制度与医疗卫生服务交由一个部门统筹管理。采取这种做法的国家（地区）所占比例，在人类发展指数中等国家（地区）、人类发展指数较高国家（地区）、经合组织和七国集团中分别为67.4%、72.7%、86.7%和100%。这表明，多数国家（地区）都将医疗保障制度与医疗卫生服务统筹管理，并且经济社会发展水平越高、社会保障制度管理越规范的国家（地区），越倾向于采取这种管理体制。

该研究建议，社会保障制度内容复杂，各项制度之间存在诸多差异，在设计管理体制时应充分考虑各项制度的特点，宜统则统，宜分则分，科学设计不同制度的管理体制。多数国家（地区）选择医疗保障和医疗服务管理职能由相同部门综合管理的实践证明，对医疗保障和医疗服务统筹管理，能达到两个体系相互协调、共同发展、高效管理的目的。 探索适合国情的医保管理模式

“新农合取得的成效有目共睹。”卫生部卫生经济研究所研究员应亚珍说。与城镇职工医保相比，新农合用较低的筹资水平实现了相对较高的受益水平。两者筹资水平相距20倍之多，而补偿受益水平只相差1倍左右，说明新农合的基金使用效率较高。有研究显示，新

农合经办机构每名工作人员管理的人数是城镇职工医疗保险管理中心的23.5倍。从人均启动成本和人均运行成本看，城镇职工医疗保险管理中心分别是新农合经办机构的3.8倍和5倍。

应亚珍认为，新农合之所以能取得良好绩效，除了各级政府高度重视、精心组织和大力推进之外，由卫生行政部门管理新农合这种模式是非常关键的原因。

应亚珍分析认为，卫生行政部门在医疗保障管理上具有独到优势。卫生部门能充分掌握卫生资源配臵现状与群众的医疗服务需求信息，可以统筹卫生资源配臵与医疗服务提供，一方面最大限度满足群众的医疗服务需求；另一方面通过补偿方案设计，拉开不同级别医疗机构间的补偿水平，合理引导病人流向，实现基本医疗服务的下沉，提高卫生资源的使用效率，节约医药费用。卫生部门熟悉医疗服务的特殊性，能实现有效的专业监管。以新农合为例，卫生部门能有效判断医药费用增长是否合理，结合对定点医疗机构的综合考评，促使医疗服务供方行为的规范化和费用的合理增长。而医药费用的合理控制是实现新农合基金安全、有效运行的核心环节。

应亚珍说，卫生部门能结合卫生工作的总目标管理医疗保障。卫生部门把农民的医疗服务利用和健康改善作为管理导向，坚持参合农民最大限度受益的原则，在确保基金安全的前提下，与财政部门协调配合，既防止基金超支，又避免结存过多，有效实现了基金的合理使用。更重要的是，卫生部门在新农合管理中非常注重绩效管理和公众监督。目前，管理部门已建立了一套绩效考评指标体系。各地新农合运行情况通过定期统计信息报表，让各级管理部门掌握运行变化情况，向公众公布运行绩效。这种运行信息的高度透明化，表现出卫生部门尽最大努力管理新农合，并愿意接受各方监督的管理理念。

应亚珍认为，随着经济社会发展，医疗保险制度如何实现城乡一体化，由什么部门管理始终是“绕不过去的坎”。“结合当前由不同部门管理医保的现状，我们不妨以是否有利于实现公众利益最大化为判断标准，对不同的管理模式多加比较，以选择恰当的管理模式。” 二是要适时适度提高农民个人的缴费额度，提高待遇水平。随着农村经济的发展以及政府惠农政策的实施，农民的收入正稳步增加。以现在的收入水平，农民承担每人每年10元的保险费是没有问题的，并且还有一定的提升空间。根据对辽阳市农村所作的问卷调查，90%的家庭认为能够承担20元的缴费水平，65%的家庭认为能够承担30元的缴费水平。另外，通过对2000年到2005年辽阳市农村居民家庭平均年收入、日常生活支出、个人缴费等数据的比较分析，每人每年10元缴费占农民人均年纯收入的比重最多仅约为0.34%。由此可见，农民缴费的适当增加是可行的，并不会给农民的生活带来很大的负担。与此同时，在个人缴费的基础上，应该建立新型合作医疗的激励机制。例如，把政府补贴按一定比例存入个人账户，让农民知道只有参加合作医疗才能得到补助，而且得到的钱要比自己交纳的费用多，这笔钱将记在他的个人账户名下，别人不能私自使用。这样可以在一定程度上提高患病买药和门诊治疗的待遇水平，使农民直接受益，新型合作医疗制度的医疗保障作用方能得到有效发挥。

三是增加政府的投入，提升保障水平。各级政府即是新型合作医疗的主导者，也是最后的责任者。农村医疗保障水平的高低，很大程度上取决于政府公共投入的力度。从辽阳地区的情况看，县级财政的压力大，而国家和省级政府的财政相对比较宽松。因此，应该从实际出发，适当加大国家和省级政府的财政补贴力度。目前国家对农村医疗保障的投入主要是对参保农民的补贴。假设按2006年底参保农民4.1亿人，每人每年补偿40元计算，共需164亿元，这只约占2006年国民生产总值的0.08%，国家财政收入的0.4%。因此，按照现在的经济发展水平，政府有能力增加对新型农村合作医疗制度的补贴。如果能够适当增加政府的财政补贴，就可以提高大病统筹的补偿比例，扩大补偿范围，降低起付线和提高封顶线，同时还可以建立新型合作医疗的激励机制，使参保农民得到更有效的医疗和卫生保障。只有这

篇三：新型农村合作医疗相关制度及措施

息冢镇卫生院

新农合目录外药品、诊疗项目费用控制制度

及措施

1.加强全院职工新农合知识的培训，了解相关政策和文件精神，以此为日常新农合工作的准则。

2.对参合患者要根据病情，严格使用目录内的药品、诊疗项目，减轻患者经济负担，是参合患者受益达到最大化。

3.参合患者病情确实需要使用，经治医师必须提前告知患者，并签署《新农合目录外药品、诊疗项目告知书》，经患者同意并签字后方可使用。

4.参合患者目录内的药品、诊疗项目使用要达到95%以上，目录外药品、诊疗项目费用分别不可超过药品、诊疗费用的10%。

5.对未经患者同意而擅自使用目录外药品、诊疗项目，患者拒付的有责任医师本人负担。

6.对目录外药品、诊疗项目费用超出比例的，要对相应的责任医师给予警告，数额巨大的要给一定的处罚。

7.医院要定期或不定期的审查参合患者病历，对目录外用药及诊疗项目的费用做好统计分析，并做好记录。

息冢镇卫生院

新农合控制“四个不合理”制度及措施

1.加大不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费等关键环节的检查和监控力度，对特殊检查、有创检查和费用较高的检查项目，严格实行审批制度及患者知情签字制度。

2.对费用高检查或贵重药品的使用，必须得到病人或家属的同意，避免重复和不必要检查。

3.在临床用药上，坚持指导教育和考核奖惩相结合。

4.药师参与业务查房，及时发现并纠正临床用药不合理情况。

5.实行抗生素使用三级管理制，对严重不合理用药情况实行重罚。

6.把病床周转率作为评价科室工作重要指标，努力缩短患者住院时间，减轻患者住院负担。

7.每月对各科室医疗及药品等收入结构进行分析，在周五学习时公布不合理检查、不合理用药、用药量排名和大处方评价等，对责任人通报批评并要求整改。

8.所有检查收费要依据河北省医疗收费标准及相关文件，严禁杜绝分解收费，不合理收费，不定期进行检查，并有文字记录。

9.针对患者病情采取合理治疗，严禁采用合理的治疗手段和治疗方式。并定期组织病历抽查和评议，形成文字记录。

10.对上述违规行为要坚决查处，并对相关人员给予处罚。

息冢镇卫生院

特殊检查特殊治疗审批制度及措施

1.对参合农民严格根据病情合理检查，合理治疗，不可为增加患者医疗费用而滥用检查或治疗。

2.患者病情确实需要特殊检查或特殊治疗时，要有经治医师科室主任报告，经科室主任确认患者病情确需要后，有科室主任向分管院长提出申请并签字后方可使用。

3.对患者使用特殊检查或特殊治疗时，经治医师必须事先和患者沟通，不可在患者不知情的情况下擅自使用。

4.经治医师未经批准擅自特殊检查或特殊治疗的，要给予警告或处罚。

5.医院定期或不定期要对病历进行会审讨论，对查出的滥用特殊检查或特殊治疗登记在册，并对相应医师给予警告或处罚。

6.医院要定期或不定期对组织医师培训，提高临床医师的业务水平，防止滥用特殊检查或特殊治疗情况的出现。

新农合卫生院严禁“四个不合理”措施

1.加大不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、等关键环节的检查和监控力度，对特殊检查、有创检查和费用较高的检查，严格实行审批制度及患者知情签字制度。

2.对费用高检查或贵重药品的使用，必须得到病人或家属的同意，避免重复和不必要检查。

3.在临床用药上，坚持指导教育和考核奖惩相结合。

4.药师参与业务查房，及时发现并纠正临床用药不合理情况。

5.实行抗生素使用三级管理制度，对严重不合理用药情况实行重罚。

6.所有检查收费要依据河北省医疗收费标准及相关文件，严禁杜绝分解收费，不合理收费，不定期进行检查，并有文字记录。

7.针对患者病情采取合理治疗，严禁采用不合理的治疗手段和治疗方式。对特殊治疗和特殊检查，要事先告知患者，并签订告知同意书。

8.定期住址病历抽查和评议，对上述行为要坚决查处，并对相关责任人给予处罚。

息冢镇卫生院

新农合费用告知制度及措施

1.患者办理住院时，住院处要为患者打印押金清单一式两份，收费室一份，患者一份，并告知患者将押金清单妥善保管。

2.患者每次拿药时要收费时要告知患者押金余额，如患者对余额有疑问时，要及时核对。核实完毕后要将核实结果及时通知患者或家属。

3.患者欠费时，收费室要及时通知患者续交押金，如患者有疑问要及时核对并告知患者。

4.患者办理出院时，要收回患者押金清单，核对无误后方可办理出院。如患者对费用由疑问，要及时核实，核实后再办理出院手续。

5.医院要定期或不定期深入病房并询问患者是否清楚自己的医疗费用情况，并做好记录。对拒不履行费用告知制度的相关人员给予警告或处罚。

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