2018版淄博市医疗保险培训资料及试题

淄博市基本医疗保险医保医管理办法

第一条为规范医疗保险医疗服务行为，维护参保人员医疗保险权，构建和请医患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国业医师法》和《关于进一步加强基本医疗保险疗服务监管的意见》（人社部发（201454号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发2011）75号）等法律、法规和有关政策规定，结合本市实际，制定本办法

第二条本办法适用于本市行政区城内，取得医疗保险经办机构编制的医保服务编码并在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医师（以下称医保医师） 第三条市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理。各区县医疗保险经办机构具体负责本区县医保医师医保服务行为的者核和日常管理工作．定点医疗机构负责本单位医保医师的具体管理工作 第四条医保医师应当具备以下条件

（－）取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册 （二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权

（三）通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。 第五条医保医师应履行以下职责

（一）熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目医疗服务设施标准等医疗保险政策规定，认真履行医疗保险服务协议的各项规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查

（ニ）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止留名就医、住院等现象。认真书写门诊（住院）病历、处方等，确保医疗记录真实、准确、清晰、规范、完整，严格按照国际疾病分类（ICD－10）的疾病名称填写疾病诊断

（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量和标准。

（四）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿拒收危、重病人，严格执行出、入院标准，不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院

（五）协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病鉴定等工作；严格执行住院参保病人告知、签字同意制度，严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定

第六条医保医师办理程序。

1、本人应向所在单位提出申请，填写自愿履行医保医师职责承诺书，并将专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件等材料交单位审核，单位审核并汇总后，填写《温博市基本医疗保险医保医师信息登记表》（见附件）并加盖公章，连同上述材料一并报所属医疗保险经办机构

2．区县医疗保险经办机构审核所属定点医疗机构上报村料，軍核通过的，留存上报材料复印件，将各单位报送的信息登记表汇总并加盖公章后报市医疗保险经办机构

3、市医疗保险经办机构与卫计部门人オ数据库比对后，对符合条件的人员组织实施培训考试，每年组织1－2次。

第七条经市医疗保险经办机构培训考试合格的医师，进行登记备案后，统一编制医保服务编码，实行编码管理。医保服务编码有效期两年，期满后须再次参加培训考试，成绩合格者医保服务编码继续有效。

第八条具有医保服务编码的医师，如需变更个人信息、执业地点以及多点执业的，其所在定点医疗机构需向市医疗保险经办机构备案，未备案的，不得提供医保服务

第九条各级医疗保险经办机构应指定专人负责医保医师管理工作，及时维护医保医师数据管理库，按规定程序处理医保医师违规行为，及时将相关信息录入医保医师管理数据库，确保市及区县医保医师档案信息实时共享

第十条医保医师在提供医疗服务时，应将本人医保服务编码连同处方及医嘱一并录入所在定点医疗机构信息管理系统，由医保结算系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算 第十一条医保医师实行年度积分制管理，每年度初始分值为12分，扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零，医保医师多地点执业的，初始分值不变，扣分累加计算．定点医疗机构或医保医师对扣分结果有异议的，应在10个工作目内向所属医疗保险经办机构书面提出申请，经办机构自接到异议申请之日起10个工作日内进行处理 有下列违规行为的，扣除相应的分值

一）持合下列情之ー的，一次和2分

1，处方、病历等品永不真实、不完整?不规范成无法辨认的；

2．对未列入医疗保险支付光围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的

3．因服务质量、服务态度等原因造成不良社会影响，被参保人员投诉的 4．由于工作疏漏，造成医疗保险基金损头金额在2000元以下的

5，其他违反医疗保险政策规定较轻的情形 （ニ）特合下列情況之ー一的，一次扣4分

1，不因病施治，开具虚似处方、大处方成超规定剂量配药的

2．医及处方存在变通收费、分解收费、滥收费、滥检查、重复检查现象的

3．不配合医疗保险经办机构监督检查的，无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的；

4．愚意解释医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的 5．采取其他手段骗取医疗保险基金2000元以下的

6，由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金在2000元以上10000元以下的， 7，其他违及医疗保险政策规定较重的情形 （）科合下列情況之一的，一次和6分

1，诱导或协助参保人员分解住院、柱床住院或降低入院杯准住完的； 2．因拒收或推诿本医疗机构收治范围内的参保病人，导致病人或其家属投诉的 3．将非医疗保险的病种、药品、医疗服务项目纳入医疗保险支付范围的； 4．故意曲解医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的； 5．违反规定，为非医保医师签名开具医保处方、医嘱的；

6．采取其他手段，骗取医疗保险基金2000元以上10000元以下的；

7、由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在1000元0以上50000元以下的 8．其他违反医疗保险政策规定比较重的情形． （四）符合下列情況之一的，一次扣12分

1．隐匿、伪造或者撞自销毁医学文书及有关资料的；

2．诱导或协助他人冒名或虚假就医、住院，骗取医疗保险基金的

3．为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取医疗保险基金的； 4．以参保人治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品雨兑换现金或其他物品的； 5．以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；

6．采取其他手段，骗取医疗保险基金1000元以上的；

7．由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的 8．其他严重违反医疗保险政策规定的情形

第十二条医疗保险经办机构根据违规积分情况，按照以下规定处理。

(一）年度内扣分达到2分的，给予诚勉谈话，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 （ニ）年度内累计扣分达到4分的，冻结医保服务编码3个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不子支付

（三）年度内累计扣分达到6分的，冻结医保服务编码6个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不子支付．一年内不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选拔

（四）年度内累计扣分达到12分的，冻结医保服务编码12个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付两年内不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选技。事业单位工作人员考核年度等次评定为不合格

第十三条医保医师有以下情形的，医疗保险经办机构应取消其医保服务编码，待情形消失后，按照本办法第六条规定重新办理

（－）被卫计行政主管部门吊销医师执业证书的； （二）被注销注册、收回医师执业证书的 （三）被卫计行政主管部门责令停止执业活动的； （四）被定点医疗机构停止处方权的

（五）其他应当终止医保服务的情形

第十四条被冻结医保服务编码的医师，冻结期满，经本人申请，医疗保险经办机构考核合格后恢复其医保服务编码。第二次被冻结医保服务编码12个月的医师，冻结期满1年后，可申请侠复其医保服务编码；第三次被冻结医保服务编码12个月的医师，取消医保服务编码

第十五条医保医师违规造成医保基金损失的，由医疗保险保险经办机构负责追回；情节严重的，依法追究责任；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理

第十六条定点医疗机构应当加强对医保医师的培训和管理，按医疗保险经办机构要求及时准确地上传、维护医保医师相关数据，确保医保医师管理数据库信息准确、有效。不得将

未取得医保服务编码或冻结、取消医保服务编码的医师的处方和医嘱上传医疗保险结算系统。

第十七条定点医疗机构被冻结医保服务编码的医师人数达到该医疗机构（科室）医师总数30％6的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50％），医疗保险经办机构要按照医保服务协议约定，停停该科室医保服务或暂停该定点医疗机构医保服务协议，定点医疗机构被终止或解除服务协议的，该医疗机构医师的医保服务编码同时被冻结或取消。 第十八条定点医疗机构应当把医保医师执行医疗保险政策提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核工资待遇、职务职称晋升等挂钩 （五）其他应当终止医保服务的情形

（六）第十四条被冻结医保服务编码的医师，冻结期满，经本人申请，医疗保险经办机构考核合格后恢复其医保服务编码。第二次被冻结医保服务编码12个月的医师，冻结期满1年后，可申请恢复其医保服务绢码；第三次被冻结医保服务编码12个月的医师，取消医保服务编码。

第十五条医保医师违规造成医保基金损失的，由医疗保险保险经办机构负责追回；情节严重的，依法追究责任；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理

第十六条定点医疗机构应当加强对医保医师的培训和管理，按医疗保险经办机构要求及时准确地上传、维护医保医师相关数据，确保医保医师管理数据库信息准确、有效。不得将未取得医保服务编码或冻结、取消医保服务编码的医师的处方和医嘱上传医疗保险结算系统。

第十七条定点医疗机构被冻结医保服务编码的医师人数达到该医疗机构（科室）医师总数30％6的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50％），医疗保险经办机构要按照医保服务协议约定，暂停该科室医保服务或暂停该定点医疗机构医保服务协议，定点医疗机构被终止或解除服务协议的，该医疗机构医师的医保服务编码同时被冻结或取消

第十八条定点医疗机构应当把医保医师执行医疗保险政策提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核工资待遇、职务职称晋升等挂钩

第十九条定点医疗机构应将本单位医保医师信息和医疗保险医疗服务规范在显著位置公布，公开监督电话，接受参保人和社会各界监督。每月应将上月本单位医师扣分情况、违规行为及处理意见在显著位置公示，接受社会监督。公示时间不少于5个工作日。

第二十条医疗保险经办机构要充分发挥社会监督作用，通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。医保医师违规行为造成一定社会影响的，要及时通过人力资源和社会保障部门网站或公共媒体公开

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