资料收集清单、示例表格及图纸要求

煤矿应急预案编制资料准备清单

1. 采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证、营业执照副本。 2. 煤矿有效的瓦斯等级鉴定证书、突出危险性鉴定报告结果。 3. 生产能力核定证书（或生产能力复核文件）。 4. 煤层自燃倾向性鉴定报告和煤尘爆炸性鉴定报告。

5. 煤矿与矿山救护队签订的救护协议（过期暂未签订的可先提供过期的，补签后之后再传真或发电子版）。

6. 煤矿上月份安全监控系统日报表（上中下旬各一份）。 7. 采掘工程平面图。

8. 下列图纸的电子版：矿井采掘工程平面图、通风系统图、井上下对照图、避灾线路图、井下安全避险“六大系统”图(监测监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统图），采掘工程平面图需纸质图纸1张。 9. 相邻煤矿法人或矿长姓名、煤矿名称、职务及其联系方式（按附件4格式）。 10. 上级有关部门联系人姓名、单位名称、职务及其联系方式（按附件2格式）。 11. 重要物资清单（按附件3格式，表内内容仅供参考，煤矿根据自身实际填写，可增加）。

12. 煤矿应急组织机构及其成员姓名、职务和联系方式。煤矿按照规定明确应急组织机构、组长和成员，在表中根据矿井实际情况填写每个小组人员姓名、职务和联系方式，除指挥部成员可以兼任其它组成员外，其他人员不得相互兼任。同时填写附表1（要word文档）。

13. 评审记录表（按附件5格式，由煤矿评审，参与编制的煤矿人员不宜作为评审人员，评审负责人为法人代表或矿长）

14. 预案发布页（时间在评审之后，法人代表或矿长签发，时间可暂不填）

15. 编制人员名单（有2名以上煤矿专业技术人员参与，姓名、职称、专业和签名，该表可在煤矿打印后签字）

14、15可待编制人员到现场后再制作，其它煤矿可提前准备。

1

附件1 本单位人员联系方式（示例，各组成员除组长外，至少有1人）

序号 姓名 职务 联系电话 备注 指挥部指挥长 指挥部成员 应急办公室主任 办公室成员 抢险救灾组组长 救灾组成员 机电通信组组长 机通组成员 物资保障组组长 物保组成员 医疗救护组组长 医疗救护组成员 警戒保卫组组长 警保组成员 后勤保障组组长 后保组成员 善后处理组组长 善处组成员 1 谢良 杨永祥 杨旭 郑周全 陈正稳 王华东 钱红波 沈朝恩 王斌 张显彪 杨凡 陈冲华 李正荣 袁家方 陈桃德 李五坤 李正坤 杨旭 李旭瑞 潘建堂 袁建柱 殷海强 程亚东 万爱祥 杨伍泽 曹中仓 杨金花 陈小丽 高采花 查云昌 张加分 吴小付 陈家贵 沈水生 王小瑞 杨旭坚 龚乔宝 陈慧梅 罗荣菊 向长锁 张国稳 刘存玉 卢江飞 矿长 技术副矿长 机电副矿长 安全副矿长 生产副矿长 机电副矿长 技术科科长 通风科科长 技术员 机电副科长 机电技术员 安全科科长 安全员 安全员 瓦检员 机电副矿长 监控主任 机电科科长 电钳工 监控工 办公室主任 财务科科长 仓库管理员 仓库管理员 办公室文员 食堂 食堂 办公室 保卫 保卫 保卫 后勤科科长 地面管理 地面管理 地面科科长 出纳 办公室文员 其他人员 法人代表 生产科科长兼安全员 兼职救护队长 兼职救护队员 兼职救护队员 兼职救护队员 兼职救护队员 兼职救护队员 总指挥 2 3 4

安全员 安全员 2

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 张灿贵 王家良 秦荣生 刘中奎 秦保方 陈德昌 李兴稳 张应祥 王 兵 陶 竹 李建春 张家分 陈卫海 陈文兴 王乔能 王二安 査长恩 杨德昌 陈家宽 陈克权 李小国 査乔文 陈选周 陈来坤 方亮华 李正坤 陈文得 杨证评 瓦检员 瓦检员 瓦检员 瓦检员 瓦检员 瓦检员 瓦检员 瓦检员 电钳工 监控工 监控工 主扇操作工 主扇操作工 主扇操作工 井下从业人员 井下从业人员 井下从业人员 爆破员 爆破员 爆破员 电机车司机 电机车司机 电机车司机 电机车司机 通风工 通风工 通风工 职业危害因素监测工 兼职救护队员 兼职救护队员 3

附件2 有关部门联系方式（示例）

编号 1 2 3 4 5

单位名称 富源县后所分局 富源县煤炭工业局 富源县矿山救护大队 后所镇人民政府 富源县人民政府 姓名 固定电话 移动电话 备注 值班 分局长 办公室电话 值班电话 办公室电话 应急办值班电话 4

附件3 重要物资装备清单(示例，表内内容仅供参考，煤矿根据自身实际填

写，可增加)

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 要求内容：局扇、水泵（含潜水泵）、空压机、绞车、开关、钻机、水管、风筒、主要支护材料、消防材料等涉及抢险救灾物资，包括在用和备用的（在用的指实际安装在用的，备用的指库房内存放的），按实际数量填写。

装备名称 局扇 局扇 水泵 空压机 空压机 真空馈电开关 真空馈电开关 探水钻机 镀锌电焊管 抗静电阻燃风筒 工字钢支架 管缝(钢)锚杆 灭火器 供水施救装置 压风自救装置 型号 FBD№5.0/2×7.5 YBT52-2 BOW2.5 LG-1318G ERC-75SA KBZ9-400 KBZ-400 ZL-380 DN50 Ф400 11﹟ 5﹟（A） MFZ-ABC3C KGS-1 ZYJ 单位 台 台 台 台 台 台 台 台 m 套 架 根 套 套 套 1 在用数量 1 1 2 备用数量 1 备用存放位置 5 5 1 3 2 1 2 3 890 150 260 760 17 3 3 320 80 120 340 13 2 2 5

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