急性坏疽性胆囊炎影像学特殊表现及临床价值1例

【摘要】急性坏疽性胆囊炎是一种较少见的胆囊急性炎症，多继发予严重的胆囊急性化脓性感染，常并发胆囊穿孔和急性腹膜炎。该患者临床体征无明显特异性，而B超、CT、MRI未能直观地显示其胆囊壁周围的形态变化及并发症的表现，通过开腹手术直观及取材病理检查后确诊急性坏疽性胆囊炎。
【关键词】急性坏疽性胆囊炎　临床价值病例　影像学特殊表现
         1　资料与方法
         患者马某，男，73岁，因“反复右上腹疼痛一年余”入院治疗。查体：体温36.7℃，患者一年前无明显感右上腹疼痛，呈持续性，并向右侧肩背部放射，无恶心、恶吐，无发热、畏寒，巩膜及全身皮肤黄染。发病以来精神、睡眠、饮食欠佳，大便正常，小便黄染，体重明显减轻。既往身体健康，常有右上腹疼痛发作史，未做过特殊处理。
         B超示：1、胆囊炎、胆囊多发结石（填满型）；2、肝内胆管扩张；3、右肾小结石。
         CT示：1、慢性胆囊炎并胆囊结石；2、肝内外胆管扩张；3、肝门区结构欠清。 
          
         2    结果
         入院给予抗炎对症支持治疗后，在连硬外膜麻醉下探查腹腔，可见胆囊粘连严重，包裹坏疽，分离粘连胆囊剖开胆囊，可见胆囊颈部巨大结石，压迫胆总管，胆总管坏死形成，胆总管胆囊内瘘，取出结石，探查胆总管下段及左右肝管通畅，冲洗胆道，放置“T”管缝合，术毕安返病房。
         3　术后病理检查
         急性坏疽性胆囊炎、胆石症。         4　讨论
         4.1　急性坏疽性胆囊炎由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症统称为急性胆石症性胆囊炎。如果炎症仅局限在胆囊黏膜层，只有黏膜充血水肿，称为急性单纯性胆囊炎。如炎症涉及到胆囊奎层．胆囊内充满脓液，胆囊因积脓极度膨胀，引起胆囊壁缺血和坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。
         4.2　鉴别诊断：本病例应与胆囊癌相鉴别，胆囊癌是胆系最多见的恶性肿瘤。一般认为，结石引起胆囊壁的慢性炎症与胆囊癌的发生有密切关系。据统计，尸解中胆囊结石患者有9%合并胆囊癌；胆囊癌中合并结石者，日本统计60%—80%，欧美统计为80%—90%。胆囊癌易直接侵犯邻近组织，向周围组织扩散。最常见受累器官是肝脏，其次是邻近胃肠道。还可经门脉、肝动脉向肝内转移，以及淋巴结转移等。临床上患者一般有长期慢性胆囊炎症状，突然恶化，出现肩、背疼痛，体重减轻，晚期出现黄疸，发烧等。CT表现：直接征象：①、肿块型：胆囊腔大部分或完全消失，被实性软组织肿胀代替，与肝实质密度相似其分界不清。②、壁肥厚型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则性增厚；③、结节型：表现为从胆囊壁向腔内突出的乳头状或菜花状肿块，单发或多发，其基底部胆囊壁增厚浸润。该病例CT平扫表现：肝内胆管轻度扩张，肝裂增宽；胆囊区可见约为7.7CM×3.8CM 稍低密度影，壁不规则增厚，其内可见两个致密影其中最大约为4.3CM×2.2CM左右，肝外胆管部分扩张；肝门区结构欠清晰，上述影像表现相似于胆囊癌CT表现，由于患者自患病以来体弱，没有对该病例进行CT增强扫描，只是结合临床相关检查综合考虑后，通过开腹手术取材送病理检查，结果病理诊断为急性坏疽性胆囊炎，胆石症，虽然CT对胆道系统疾病的诊断有很重要的价值，可为临床治疗方案的选择提供重要的参考。但早期病变CT诊断有困难，有时鉴别起来CT有一定限度。必要时只有通过结合临床相关病史，进行手术取材病理检查才能得出明确的诊断。该病例表现不算典型，但通过结合临床手术治疗取材病理检查才得出准确诊断，值得各位同仁交流学习。

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