和谐医患关系评估体系的理论构建

　　摘要：基于医患关系建立及发展过程中群际互动和人际互动并存的实质，构建和谐医患关系评估体系。主张和谐医患关系是一种医患双方之间动态、可测、兼具群际关系特点的特殊人际关系，对医患关系质量的测评可基于医方和患方双方的视角，借由检测表征医患关系的结果变量(如医患信任、社会[群际]距离、医疗结果满意度等)、原发变量(如医疗制度信任、诊疗人性观、医患群际认知差异、就医期望等)以及中介变量(医患沟通能力、共情能力、医疗事件归因倾向等)的三级评估系统来做出评估；三级评估系统中各类检测指标可面向医方和患方同时检测，获得医患之间在各类指标上的群际差异值，这些差异值即可作为和谐医患关系的量化指数。在此基础上，提出医患关系失谐的三级预警系统。

　　关键词：和谐医患关系；群际医患关系；人际医患关系；医患群际差异

　　作者：孙连荣，王沛

　　一、和谐医患关系的含义及其心理机制内涵

　　在传统意义上，“医患关系”特指参与医护治疗活动的特定医生和病人之间的人际互动过程及结果。随着人类文明和社会意识形态的发展以及医疗技术的更新，当代社会中的医患互动进入了从“以疾病为中心”的生物医学模式向“以患者为中心”的生物—心理—社会医学模式的转变阶段，(6)医患互动中的“医”已由“医生”扩充为“医方”，即由单纯的主治医生扩展为参与整体医疗活动及过程的医院全体人员，包括护士、医技人员、医务行政管理人员等；“患”也由“患者”扩充为“患方”，即由单纯求医者扩展为与患者有直接或间接关系的患者家属、监护人及其所在单位等；医患关系逐渐成为医方与患方各自所拥有的复杂社会关系相互结合、相互渗透并影响整个社会网络的缩影。(7)

　　随着“医患关系”外延的扩展，当代社会医患之间的互动过程既包含着特定医生和患者个人之间的人际互动，也包含了“医方”和“患方”之间的群际互动；医患关系的静态性质和动态发展特点，均是医生和患者之间人际层面个体心理与群际层面社会心理机制交互影响的结果。(8)因此，“和谐医患关系”的内涵和结构呈现出系统性和交互性的特点，具体体现为随社会心态的变化而不断调整、基于医护人员和患者人际互动发展起来的特殊的群际关系。

　　医患社会心态是医方或患方做出归因、判断和行为决策的重要影响变量，(9)是构建和谐医患关系所需首要解决的问题。和谐医患社会心态主要可依托医疗舆情传播的积极导向和医疗制度信任的建立加以共同塑造。一方面，在舆情传播的引导作用下，医患之间各自的利益诉求相互感染，媒体“亲弱势群体”的道德价值取向在一定程度上也在影响着和谐医患关系的形成。另一方面，医疗制度信任是和谐医患关系的基本保障。通过对符合制度规定的行为的认可与鼓励，以及对违反制度规定的行为的惩戒，可以将人们的行为控制在一定范围内，进而大大减少社会的不确定性和风险，促使人们形成稳定和谐的人际关系。

　　医患互动是社会中群际互动的典型形式之一；群际互动的社会心理机制差异是导致医患关系危机产生的根源，这类根源具体通过群际认知偏差、群体认同错位以及社会(群际)距离疏远等机制得以表现。(10)可从群际关系动态构建的角度，在理论上解析医患群际关系因素对于医患关系的影响状况，通过评估各类群际关系因素来检测其对和谐医患关系的影响路径。

　　和谐医患关系同时也是在特定医护人员与病患之间的人际互动中逐步形成且不断变化发展的。在这个过程中，基于个体之间的人际互动所形成的人际信任关系占据着主要地位。医患信任关系的建立和维系，受到医患互动过程中情境因素的影响。相关情境因素主要包括医患互动开始前的稳定性情境因素与互动开始后的即时性情境因素，两者都是经由医患之间对彼此的良好认知而对医患信任产生重要影响。可通过对构成医患互动背景的各类情境因素的考察来研究医患信任的发生机制，进而探索建立医患人际信任关系的具体路径、方法与评价体系。

　　结合以上对于当前社会背景下“和谐医患关系”结构的分析，研究者提出和谐医患关系心理机制综合模型，以集中整合和谐医患关系的结构表征与动态建构过程。(11)主要观点为：就医患和谐关系的结构而言，可以医疗满意度、医患信任以及医疗方案服从性等作为和谐医患关系的因变量观测指标。就医患和谐关系的动态建构过程而言，包括就医前零接触的医患关系(指群际医患关系)和医患互动过程中的人际医患关系两大递进性成分，两者相互作用，最终形成阶段性的较为稳定的医患关系。其中，群际关系的影响因素具体包括医讯舆情传播方式与医疗制度信任模式(由群际认知偏差、群体认同、社会[群际]距离等群际关系因素共同塑造而成)，两者交互作用形成动态变化的群际医患关系。医患人际关系的影响因素包括医患人际信任水平与医患沟通模式(涉及信息互动模式与沟通交往模式)：信息互动模式体现着沟通中的信息特征；沟通交往模式则体现着沟通的方法及能力，如言语/非言语沟通技巧、归因方式、共情能力等。

　　二、国内外医患关系评估研究现状及进展分析

　　客观、全面地评估医患关系，是系统了解医患关系现状、构建和谐医患关系的前提。以下对国内外现有医患关系测量的工具研发及研究推进进行梳理，以为和谐医患关系评估系统的构建提供逻辑基础。

　　1.国外医患关系评估研究概述

　　20世纪20年代以来，以美国为代表的西方学术界就针对医患互动过程中人员涉及范围以及医患关系质量的指标，陆续涌现出各种观点。除了描述医患关系的总体特征之外，学者们还分别提出患者满意、医患之间的信任、就诊依存性以及就诊时的医患沟通效果，可作为医患之间互动质量的评价依据。(12)随后，大量研究探讨了针对性检测这些指标的医患关系评估工具。主要包括以下三类：

　　(1)医患关系的综合性评估

　　国外关于总体医患关系测量及工具开发，主要分属针对医生和患者两大群体进行。(13)医方医患关系测量量表主要有：DDPRQ-10量表(DifficultDoctorPatientRelationshipQuestionnaire，10-ItemVersion)和医患关系导向量表(Patient-PractitionerOrientationScale，PPOS)。其中DDPRQ-10量表应用相对更为广泛。该量表是由美国的汉恩(Hahn)等人改编自DDPRQ-30量表的医患关系“困难度”测量量表，测量对象主要是医疗保健诊所的医生。(14)该量表非常简短，共10个项目，分别测查“医生的主观感受”“病人行为的客观表现”以及“将患者行为和医生主观反应相结合的症状”三个维度方面的内容。医患关系导向量表由美国的克鲁派特(Krupat)等人开发。该量表包含“共享”和“关怀”2个维度，共18个条目，采用李克特六点计分方式，基于现代医学模式下医生和患者对医患关系的认知结果测量医患关系导向。(15)

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