年医保定点零售药店年度考核自评表单位名称： 考核项目 考核内容 分值 地址 评分标准无医保负责人不得分，无专职或不落实医保管理 人员扣3分。无管理职能扣4分，职能不健全扣3分 。药品进销存、药品价格管理、药品价格公布、 处方核对、药师责任、财务管理、医保考核管理 、定期总结分析、信息反馈等制度少1项扣2分。 无医保管理配套规章及履行协议具体措施扣4分， 规章和措施不健全扣3分。每季度考核、总结分析 不少于1次，每少一次扣2分。违规不及时处理扣2 分，不纠正的不得分。 有效投诉1次扣2分，重大投诉查实1次不得分，2 次及以上每1次倒扣4分，不及时处理投诉1次2分 。宣传栏和投诉箱少1项扣2分，宣传栏未根据医 保政策进行更新扣1分。公示、三承诺及药师证不 悬挂不得分，位置不醒目有1项次扣1分。从业人 员无证或未挂牌上岗有1人次扣1分。24小时服务 要求少一项扣1分，无24小时配药服务扣1分。 未制定详实的医保政策培训计划扣2分，培训不落 实扣1分。医保政策不熟悉扣2分，医保政策考核 有1人不合格扣0.5分，违规宣传解答医保政策被 投诉1例倒扣4分。工作不配合或不及时提供所需 资料1次扣2分，不及时报送结算资料或装订不符 合要求扣1分。处方和票据不单独装订1次扣2分， 抽查时当场不能提供1次倒扣4分。处方和票据保 管、保存不全或不符合规定年限查实1次倒扣10分 。 经营环境不整洁1次扣2分。经营条件不达标不得 分。有与药品销售无关的经营设施、行为或留有 与其他单位通道的第1次倒扣10分、第2次及2次以 上的每1次倒扣20分。查实有食品日用百货等和违 规广告1次倒扣10分。 未按规定维护有一项扣2分。擅自变更网络线路或 私自安装连接医保系统倒扣30分。
代码 自评情况 扣分
实行法人或负责人负责制，配备专职医保管理人 员，职责与职能明确，认真贯切执行医保政策。 制定医保管理配套规章及履行协议的具体措施。 建立健全医保服务考核管理制度，对执行情况进 行必要的检查、考核。管理及奖惩措施到位，及 时查处违反医保规定的人和事。
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服务态度好，参保职工满意，建立健全医保来信 来访登记制度，无投诉或少投诉并及时妥善处理 参保人员投诉。设置医疗保险政策宣传栏和投诉 医保管理制 箱。医保定点零售药店公示内容、药品质量价格 度建立与执 服务“三承诺”在营业场所醒目位置悬挂并进行 行情况 宣传。药师执业证复印件上墙公示，从业人员持 证挂牌上岗。提供24小时配药服务，在显要位置 有夜间服务标志、门灯、门铃和联系电话，做好 夜间服务登记。
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制定详实的医保政
策培训计划，定期进行医保政 策培训和宣传，从业人员熟悉医保政策。积极配 合经办机构的工作，及时提供经办机构所需的相 关资料，按时报送上月结算资料、报表，结算资 料完整并装订成册。医保处方和票据单独装订保 管，处方保存2年以上。
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经营条件达标(含药品与保健品销售区域划分明 确),环境优良、整洁。不得经营或存放食品、 日用百货。不得刊登、发放、张贴保健品等广告 医保服务管 。 理工作情况 按规定做好医保信息系统的维护，确保医保信息 系统的正常运转与安全。不得擅自变更网络线路 或私自安装连接医保系统。
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年医保定点零售药店年度考核自评表
销售药品供应充足，备药率达标。严格执行物价 政策，销售药品按规定及时调价，明码标价，范 围内药品有医保标识，医保药品销售价格不得高 于现金售价。建立药品进销存电算化管理，账物 相符，进货票据与所附清单一致。医保药品单独 医保服务管 建账。不得经销“三无”药品和伪劣药品，确保 理工作情况 销售药品的安全有效，无配药差错和药品事故 认真执行医疗保险结算办法，合理控制医疗费用 增长，有效使用统筹基金。不得推诿、拒收参保 人员的就医,不得将指标、定额，分解到参保人员 个人。 认真执行处方管理及服务协议有关规定并合理配 售药品。营业期间药师在岗，处方有药师审方验 方，配药后药师须在处方上签名盖章。凭处方配 售处方药，不得对附方单独配药、超限量配售药 品。不得涂改、伪造处方或假冒医师签字、签章 配药。 认真进行医保病人的身份识别，做到人证相符。 销售药品按规定在门诊病历上记载。销售票据须 由参保人员签字。认真做好代配药登记手续， 药品销售服 务情况 严格执行门诊慢性病、特殊病专项用药等有关规 定，门诊专用处方配售专项药品。规范配售药服 务行为，不得违规收集留存社会保障卡、为非定 点单位或其他等级的定点单位代刷卡并提供结算 、店患双方串通套取基金或空划记账留存费用， 不得故意分解配售药品人次或药店间串换划卡。 严格执行基本医疗保险药品目录及分类的有关规 定，不得将个人先付、自负变通为少付或不付。 不得以药易药、以药易物，不得将医保范围外的 药品纳入医保范围支付或将医保范围内的药品纳 入范围外支付。 其它 其它违反医疗保险政策和服务协议的情况
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备药率每低1%扣0.25分。上柜药品无销售标牌1个 品种扣0.25分。范围内药品无医保标注或标注错 误的1个品种扣0.5分。医保药品售价高于现金售 价1个品种扣2分。无电算化管理不得分，不能正 常使用或当场无法使用的1次扣10分，账物不符1
个品种扣1分。票据与清单不符1份扣2分。不单独 建账扣5分。 基金增幅高于结算平均水平的每高2%扣1分。推诿 、拒绝1例不得分，情节严重、影响恶劣的1例倒 扣10分。分解指标1例扣1分。 不合理配售药品1例扣0.5分。药师不在岗一次扣2 分。不审方验方、签名发现1例倒扣2分。超限量 等违反处方规定配售药的有1例倒扣2分。涂改、 假冒签字签章1张处方倒扣10分。 故意弄虚作假，查实冒名就诊1例倒扣5分。销售 药品未在病历上记载的发现1例扣0.5分。病历记 载与配药不符1例扣2分。销售票据参保人员未签 字1份扣0.5分。代配药1例未登记扣2分。
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违规使用专项费用的1例倒扣4分。违规收集留存 社会保障卡、证历1次倒扣10分，代刷卡并提供结 算、空划记账留存费用等1次倒扣15分。分解配药 人次或药店间串换划卡1例倒扣0.5分。
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以药易药的1例扣2分。将个人应付变通为不付或 少付的1次倒扣10分。以药换物1次倒扣30分。
总得分=100- (扣分)=(单位加盖公章)
（单位加盖公章）
日期： 年 月 日
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