病危通知书

篇一：病危通知书

篇二：病危通知书

北京协和医院 病危（重）通知书病案号 姓名： 性别： 年龄： 科室：

一，致患者近亲属/代理人 因疾病原因无法挽回患者生命的可能。请患者尊敬的患者近亲属/代理人： 家属予以理解。

您好！您的家人现在我院治疗。 二，医生声明

虽经医护人员积极救治，但患者目前病情我已经向患者近亲属/代理人告知如下情况： 危重，病情有可能进一步恶化，已经或随时? 目前的病情危重程度

会出现以下一种或多种危及患者生命的情? 可能出现的风险和后果

况： ? 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 ? 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、

心肌梗死、高血压危象；

? 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、(医生签名)

脑梗塞、脑疝；

? 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性

休克； (签字日期) ? 弥漫性血管内凝血；

? 多器官功能衰竭； 三，患者近亲属/代理人声明

? 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、? 我确认本人具备合法资格签署本同意书。

高渗性昏迷； ? 医护人员已经向我详细告知如下情况： ? 猝死等其他不可预见情况。 ? 目前的病情危重程度

上述情况会严重威胁患者生命，医护人员? 可能出现的风险和后果

将会全力抢救，其中包括气管插管、气管切? 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按压等? 我已了解如下情况：

措施。 ? 目前的病情危重程度

特别说明：为保护患者生命健康权益，在? 可能出现的风险和后果

抢救时间急迫必须刻不容缓采取措施的情况? 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 下，医师可能来不及征得您的同意而先行最如您知晓以上内容，请签字

必要的紧急处置，之后医师会向您通报情况，

请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 (患者近亲属/代理人签名) 如您还有其他问题和要求，请在接到本通

知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的

联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 (签字日期)

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管

我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在 病 危（重）通 知 书

篇三：病危通知书

病危通知书

亲属：

患者性别 年龄床号病案号

诊断为 现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

医师签名：日

期： 年 月日 时 分

亲属签名：

亲属与患者的关系：

身份证号码： 日期：年月日时分

医院 科

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

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