10例不典型主动脉夹层临床误诊分析

【摘要】目的  通过对10例不典型主动脉夹层患者临床特点的分析总结，以提高早期诊断率，减少误诊率。方法  收集我院2009年1月—2011年6月误诊的主动脉夹层病例10例，分别行心电图，胸片，经胸超声心动图，主动脉MRA检查，分析其误诊情况。结果  初诊误诊为急性冠脉综合征4例，急腹症4例，神经系统疾病2例。结论  由于主动脉夹层发病的临床表现的不典型，临床症状的复杂性，故其误诊率仍较高。加强对本病的认识，接诊病人时拓宽思路，提高警惕性，减少误诊率。
【关键词】主动脉夹层  不典型  临床分析  误诊
        1  临床资料
        1.1一般资料  10例患者均为2009年1月—2011年6月由我院收治住院的主动脉夹层患者，其中男6例，女4例，年龄30～60岁，平均50岁。
        1.2临床表现  持续性疼痛表现者9例。昏迷1例，截瘫1例，休克症状1例，其中高血压者4例，低血压者2例，主动脉瓣区杂音3例，晕厥1例，进行性肾功能损害1例，发热3例。
        1.3辅助检查  10例患者均进行了常规X线胸片，心电图检查，其中心电图有ST-T改变的4例，胸片检查无明显异常，9例患者进行了经胸超声心动图检查，发现主动脉瓣关闭不全3例，发现主动脉夹层8例，其中2例患者曾行2次经胸超声心动图检查，4例患者行肝胆脾胰彩超，泌尿系彩超检查，其中胆囊结石1例，双肾结石3例，2例患者行颅脑CT检查发现腔隙性脑梗塞1例，大面积脑梗塞1例，1例患者行颅脑MRI和脊髓MRI。10例患者均检查了血常规，尿常规，大便常规，肝肾功能电解质，血脂，心肌酶谱，心梗三项，10例患者白细胞数均高于正常，其中2例轻度贫血，1例患者肌钙蛋白高于正常，3例患者检查了血尿淀粉酶无明显异常。10例患者行主动脉MRA检查，经MRA证实Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例。
        1.4误诊情况  误诊为急性冠脉综合征4例，急腹症的4例，神经系统疾病2例。
        1.5治疗方法及结果  手术治疗4例，死亡5例，手术治疗治愈3例，内科保守治疗治愈2例。1例患者手术后死亡。
本组病例中4例患者死亡发生在急性期（发病后2周之内），1例患者死亡发生在慢性期（发病后1个月后）。
        2  误诊分析
        2.1主动脉夹层是一种极为严重的动脉血管疾病，血肿沿主动脉壁延伸剥离，累及主动脉分支或压迫周围组织，出现器官缺血坏死和压迫症状。主要表现为突发剧烈的撕裂样疼痛，休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管出现的脏器缺血症状，由于累计部位和范围不同，症状和体征多样，甚至易被其并发症掩盖。可能表现为短暂性脑缺血发作（TIA），缺血性脑卒中，截瘫，急性心肌梗死，肢体缺血，无脉，腹痛，小肠缺血坏死，胰腺坏死，肾血管性高血压，肾缺血性损害及急性肾功能衰竭。        2.2患者出现胸痛到内科就诊，如心电图出现ST-T改变，出于惯性思维，常被临床医师首先考虑为“冠心病急性冠脉综合征”，其中最容易误诊为不稳定性心绞痛或心肌梗塞。主动脉夹层胸痛患者多无心电图动态改变，心电图表现不典型，无心肌标志物的升高，疼痛剧烈，范围广泛，持续不缓解，精神差，症状与心电图表现不符。患者出现腹痛到医院就诊，如合并有胆结石，肾结石，容易误诊为胆绞痛或肾绞痛等常见病，主动脉夹层累及腹腔动脉，肠系膜上及下动脉可表现为急腹症，而主动脉夹层腹痛患者腹部体征不典型，没有典型的murphy征，持续疼痛，范围广泛，缺乏明显的泌尿系的压痛点，叩痛点，多伴有精神差，血压异常。经抗感染，解痉止痛治疗，症状缓解不理想等。意识障碍，或者截瘫起病的患者，颅脑CT提示脑梗死，或有神经系统体征时，多考虑神经系统疾病，主动脉夹层累及颈动脉或肋间动脉可出现神经系统症状，如患者神经系统疾病表现外还伴有其他系统损害，或伴有血压异常，或伴有双上肢血压异常，或上下肢血压异常，或伴有主动脉瓣区杂音时，需注意考虑主动脉夹层可能。

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