2021年肌萎缩侧索硬化下运动神经元损伤临床评估方法进展(全文)(2)

3.4 运动单位估数（motor unit number estimation，MUNE）

MUNE技术是McComas等于1971年开发的，是衡量LMN功能障碍的生物标志物之一，其基本原理是根据运动神经具有不同的兴奋阈值，在同一刺激点逐渐递增刺激强度，可获得连续的独立的运动单位电位（motor unit potential，MUP），将同一肌肉中全部运动单位的某参数（波幅或面积）除以该肌肉中单个运动单位（single motor unit potential，SMUP）的相应参数平均值，可以得出功能性运动单位的数量。

MUNE技术最初采用递增法，通过从阈下刺激递增强度的方式进行神经电刺激，在其相应支配的肌肉上获得M波，取每次递增刺激时增加的波幅平均值，得到SMUP平均波幅。但是研究者们后来很快认识到同一运动神经不同轴突可能具有相同的阈值，递增刺激不一定激活另一个运动单位，而可能交替激活两个具有相同阈值的同一神经的不同运动轴突，这一现象被称为“交替”（alternation）。为克服该问题，随后开发了多点刺激技术，使用低强度脉冲沿神经走行的不同点刺激以获得一系列低阈值运动单位电位，取其平均值来作为SMUP参数。另外，Henderson等开发了用F波响应来定义平均SMUP的大小，称为重复F波技术；由于MUNE 方法通常使用表面电极，难以应用于深部肌肉，因此还开发了一种使用针级电极与表面电极相结合的方法，通过识别引起针极肌电图上棘波触发的对应表面肌电图SMUP，计算出平均值，但是此方法有侵入创伤性。高密

度表面肌电图是一种快速而无创的方法，能够计算近端和远端肌肉的平均SMUP，但需要特定的设备和软件，限制了其在临床的应用。

运动单位指数（motor unit number index，MUNIX）是一种相对新颖的评估运动单位计数的方法，该方法将电极放置在正中或尺神经支配的手部肌肉上，手部主动力量逐渐增强产生肌电图表面干扰模式（surface interference pattern，SIP），重复测试5个不同力量级别，分别确定SIP。将SIP和CMAP导入到特定软件中，确定最大CMAP和每个SIP的波幅和面积，以最大M波波幅与其面积的比率乘以SIP面积与波幅的比率而计算出MUNIX。该技术容易培训和操作，目前已在多中心研究中得到标准化，在检测LMN损失时与多点刺激方法灵敏度相当，可能是目前用于评估功能性运动单位数量的最佳方法，已作为ALS中LMN功能障碍的生物标志物之一用于临床试验。

3.5 单纤维肌电图（single fiber EMG，SFEMG）

SFEMG使用的是特制的针电极，在针管旁边开一个小口安置活动电极，这种电极只能收集大约200－300μm半径范围内的电活动，因此针电极可以被放在两条由同一运动神经元支配的肌纤维之间而同时收集到两者的动作电位。在距离单纤维针电极尖端300μm的半径内，SFEMG可以量化纤维密度（即单个运动单位的肌纤维数量）。这种方法对于量化神经再支配非常敏感。纤维密度在ALS早期受累肌肉中明显增加，提示该部

位存在轴突末端芽生和神经再支配，但随病情进展，运动单位神经元池神经元存活不足5％时神经再支配发生崩溃，此时纤维密度明显降低。SFEMG还可以测定颤抖（Jitter），即两个重复发放属于同一运动单位的肌肉纤维动作电位开始之间的间隔变化，Jitter可反映神经肌肉接头传递稳定性。在2000年修订的ElEscorial诊断标准中将SFEMG作为检测ALS 患者肌肉慢性失神经支配的证据之一。

3.6 重复电刺激（repetitive nerve stimulation，RNS）

RNS是一种用来评价神经肌肉接头之间功能状态的电生理检查。它采用的是在低频或者高频重复频率刺激神经干后，观察该神经干所支配动作电位波幅递增或增减情况，来判断是否存在神经和肌肉接头之间的病变，因此最常用于重症肌无力诊断和鉴别。ALS患者RNS出现频率递减也较为常见，发生机制推测是ALS中轴突退化导致的神经肌肉接头的不稳定传导和轴突末端不成熟芽生的结果。ALS患者出现低频波幅递减的比例少于重症肌无力患者，重症肌无力RNS递减呈现U型，而ALS无此特点。尽管ALS多为远端肌肉萎缩，但近端肌肉如斜方肌、三角肌比远端肌肉更容易检测到RNS低频递减，上肢近端肌肉的RNS低频递减可以帮助与颈椎病、平山病等疾病鉴别，后两者RNS通常正常。CMAP波幅越低的患者RNS递减越明显，并且与所检测的肌肉在针极肌电图中的FPs等失神经改变相关，但也有研究发现ALS患者的RNS递减幅度与FPs无相关性，

提示二者有不同的发生机制。因此RNS作为评估ALS下运动单位损伤的可能指标之一，其发生机制以及与疾病进程的关系尚有待进一步研究。

3.7 电阻抗肌电图（electrical impedance myography，EIM）

EIM是一种新兴的非侵入性方法，该方法中，放置两对激励电极和两对检测电极，对两对激励电极施加高频低强度电流，在两对检测电极之间测量所得的表面电压，从中获得组织的电阻和电容特性。该方法的原理是，当肌肉成分和结构发生改变时，电流方向都会出现异常，肌纤维损伤、萎缩或水肿，神经再支配以及肌内膜结缔组织和脂肪的沉积均可影响电阻抗。该技术不依赖组织的固有电活动，而是依赖组织如何影响所施加的外部电流，因此该技术对ALS的肌肉萎缩、肌肉内脂肪增加等结构变化敏感，进而评估患者的病情。动物试验和人体研究表明，EIM对ALS疾病进展的评估与手持式握力计、MUNE、ALS功能评分量表等标准方法相比具有一致性并且敏感性优于它们，可使临床试验要求的样本量减少5倍。此方法还具有快速、耐受性良好、易操作、设备价格相对低的优点，现已尝试用于基于家庭结果测量的ALS研究中。但是EIM不是针对肌病和神经源性肌病的特异性检测方法，尚需更多关于灵敏度和可靠性的研究。此外，该技术是否能够在神经再支配之前检测到运动单位的初始损失尚不清楚，因此尚不能用于检测ALS的早期LMN损伤。

3.8 阈值跟踪（threshold tracking）技术

阈值跟踪技术可用于检测ALS运动神经轴突兴奋性。该方法先对周围神经进行刺激测试，确定刺激的最佳位置（即以最小电流唤起CMAP 的位点）然后用亚阈值刺激和超阈值刺激结合的方法，先从亚阈值刺激开始，逐渐增加刺激强度来刺激运动神经获得刺激－反应（stimulus－response，SR）曲线，随后以相反的方式从超大刺激开始，逐渐小幅降低刺激强度，使得计算机程序可以使S形曲线拟合反顺序记录的SR曲线。这样能够确定用于阈值跟踪的最佳CMAP幅度（从基线到负峰值测量）。该最佳CMAP振幅用作轴突兴奋性保留的目标电位，目标阈值对应于拟合SR曲线上的最陡点，接近超大CMAP幅度的40％（图1）。随后记录评估轴突兴奋性的其他一系列参数包括强度持续时间常数、阈值电压、恢复周期等。

百度搜索“yundocx”或“云文档网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，云文档网，提供经典医药卫生2021年肌萎缩侧索硬化下运动神经元损伤临床评估方法进展(全文)(2)在线全文阅读。