腹腔镜下治疗输卵管妊娠术式的选择
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作者：宋涛 王艳军 赵鹏 苏新路 侯玲玲
【关键词】 腹腔镜检查;输卵管妊娠;治疗结果
随着腹腔镜技术在妇科领域的广泛应用，腹腔镜手术治疗异位妊娠已基本取代了开腹手术。目前常用的腹腔镜治疗输卵管妊娠的方式有输卵管切除术和输卵管开窗取胎术，对于两种手术方式的选择，目前并无统一的或公认的标准，各级医院的妇产科医生大都根据自己的喜好或熟练程度选择手术方式。2005年1月—2009年6月，我院采用腹腔镜输卵管切除术及输卵管开窗取胎术治疗输卵管妊娠病人215例，本文回顾分析其临床资料，比较两种术式的优缺点，为病人提供更个性化的服务。
1临床资料
1.1一般资料
输卵管妊娠病人215例，年龄20~41岁，平均(25.3±4.6)岁。其中行腹腔镜输卵管切除术126例，输卵管开窗取胎术89例。所有病人均无手术禁忌证，且均经手术及术后病理检查确诊。
1.2手术方法
全部病人手术均在气管插管+静脉全麻下进行。常规术前准备，消毒铺巾，于脐轮上缘横向切开皮肤长约1 cm，Veress针穿刺入腹腔，形成人工气腹，腹压为1.86 kPa。套管针穿刺入腹腔，放入腹腔镜镜头，镜下分别于左右两侧髂前上棘内上方约5 cm处横向切开皮肤约0.5、1.0 cm，套管针穿刺入腹腔，放入操作器械探查。①输卵管切除术[1]:首先钳夹起患侧输卵管的远端，然后用双极电凝和剪刀依次电凝、切开输卵管系膜，最后在靠近子宫角处切除输卵管。②输卵管开窗取胎术[1]:先在输卵管妊娠处最大膨胀区注射血管加压素(0.2 kU/L)以减少术中出血和暴露视野，于输卵管系膜对侧、输卵管妊娠部位表面最薄弱处，用双极电凝后，剪刀沿输卵管纵轴作1.0~1.5 cm切口，加压冲洗将妊娠物冲出输卵管，用抓钳取出妊娠物。仔细冲洗输卵管管壁寻找出血点，然后双极电凝止血。如输卵管已破，则自破口处冲洗取胎，电凝止血。术后复查血HCG，有6例血HCG下降不明显，考虑有绒毛组织残留，给予MTX肌注1~2次，1周后复查血HCG全部降至正常，无远期并发症。
1.3不同情况下输卵管妊娠的手术方式
1.3.1不同部位妊娠及结局术式选择输卵管间质部及峡部妊娠行输卵管切除术者占62.70%，而行输卵管开窗取胎术者仅占13.48%。壶腹部妊娠和伞端妊娠行输卵管切除术者占37.30%，行输卵管开窗取胎术者占86.52%，二者比较差异有显著性(χ2=52.22,P<0.05)。66.70%的破裂型输卵管妊娠病人行输卵管切除术，而80.90%的流产型和更加稳定的未破裂及未流产型病人行输卵管开窗取胎术，差异有显著性(χ2=47.74,P<0.05)。见表1、2。 1.3.2有生育要求病人术式的选择如果病人有生育要求，则多倾向于选择开窗取胎术以保留输卵管;对那些无生育要求、心理负担较轻者，多行输卵管切除术。见表3。
1.3.3不同出血量病人术式的选择输卵管妊娠不管是破裂型还是流产型，如果病人入院时盆腹腔的积血较多(>500 mL)，加之腹痛重、流血多，甚至有休克的情况，多行输卵管切除术;而积血较少(≤500 mL)者，病人及家属选择输卵管开窗取胎术而保留输卵管者较多。见表3。
1.3.4异位妊娠病史及输卵管粘连对术式选择影响有过异位妊娠病史病人，63.49%选择输卵管切除术，与无异位妊娠病史病人比较，差异有显著性(χ2=46.01,P<0.05)。术中发现患侧输卵管粘连，会增加手术的难度，且如果保留，则再次异位妊娠的发生率较正常人明显增高，手术者会倾向于切除输卵管，病人家属也多认可该方案。见表4。表1输卵管不同部位妊娠的手术方式表2输卵管妊娠不同结局病人的手术方式表3有无生育要求及术前不同出血量病人的手术方式表4异位妊娠病史及输卵管粘连对术式选择的影响
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